Вход
Закрыть
Вход
Войти, используя:
Зарегистрироваться Экспертная сеть по вопросам государственного управления

Редакция

Полина Давлетшина

Наука и образование10 Августа, 14:34
Все редакторы (1) →

Эксперты

Михаил Эльянов

Бизнес28 Августа, 09:30

Станислав Радченко

Наука и образование25 Августа, 00:33

Олег Симаков

Наука и образование22 Августа, 10:20

Борис Зингерман

Наука и образование22 Августа, 09:53

Артур Латыпов

Наука и образование21 Августа, 15:04
Все эксперты (20) →

Активные участники

Наталья Храмцовская

Бизнес26 Августа, 17:52

Михаил Смирнов

Государство26 Августа, 16:08

Валерий Пулит

Разное26 Августа, 11:13

Николай Стасов

Разное25 Августа, 22:11

Юрий Мухин

Разное25 Августа, 11:26
Активные участники (79) →
Подтверждение удаления
Отменить
Удалить

К чему должна привести информатизация здравоохранения. Попытка спроектировать будущее

Уважаемые коллеги! В последнем (5-м) номере журнала «Врач и информационные технологии» опубликована наша совместная с профессором В.М. Тавровским статья «К чему должна привести информатизация здравоохранения. Попытка спроектировать будущее». Мы стремились там систематизировать требования к отечественным медицинским информационным системам и представить перспективные направления их развития. Главные тезисы работы выглядят следующим образом.

1. Основа информатизации здравоохранения - замена традиционной поликлинической и госпитальной истории болезни на электронную и внедрение МИС в ЛПУ. На этом фундаменте надо строить всё остальное.

2. Надо автоматизировать внимательно изученную реальную деятельность лечебных учреждений, а не создавать некую особую систему. Главная задача МИС – адекватное информационное обеспечение трёх уровней ЛПУ: лечащего врача, заведующего отделением и главного врача.

3. Необходимо и вполне возможно такое изменение системы отчётности, при котором каждый уровень управления здравоохранением сам берёт и обрабатывает для своих потребностей первичную медицинскую информацию.

4. Текущий контроль деятельности врачей - исключительная функция заведующего отделением, главного врача и главных специалистов органов здравоохранения.

5. Регулярный статистический анализ деятельности с учётом конечных результатов медицинской помощи и выявлением «узких мест» - функция ЛПУ, МИАЦ, ФОМС, министерства (регионального или федерального) здравоохранения. Каждый из этих уровней управления должен независимо использовать свои способы анализа, соответствующие его сфере ответственности. 

6. В условиях полной и своевременной информированности ЛПУ, ФОМС, МИАЦ и Министерства здравоохранения все они ответственны за конечные результаты медицинской помощи и именно вкладом в эти результаты надо оценивать эффективность каждого уровня управления.

7. Официальные унификация и типизирование МИС преждевременны. Разработчики МИС нуждаются в общих для всех ориентирах, побуждающих, во-первых, усиливать те свойства МИС, которые способствуют улучшению конечных результатов медицинской помощи, а, во вторых, развивать МИС в направлении совместимости с единой государственной информационной системой здравоохранения.

Вместе со статьёй публикуются отклики на неё членов редакционной коллегии. Мы приглашаем как специалистов в области информатизации здравоохранения, так и практических врачей к дальнейшему обсуждению поднятой темы, имея в виду, что выбор правильного направления – важнейший шаг, который должен сделать и каждый разработчик МИС, и каждый её потенциальный пользователь.

Прикрепленные файлы:

Комментарии (134)

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр (ничего личного) ! А где в указанной статье хоть что то про информатизацию ? Замени это слово на другое - скажем "медитация" :-) и ничего не изменится.

Если мы уж говорим про информатизацию, как _часть_ бизнес-стратегии - где информатизация играет несомненно главную, но не ключевую роль - то давайте тогда уж с позиций ИТ думать.

Где характеристика отрасли - как объекта информатизации ? Где системное/архитектурное решение задачи ? Где варианты реализации - как монолитных, так и распределенных (многокомпонентных) систем. Где унификация регламентов, процессов, KPI - или наоборот - необходимость некоторых степеней свободы, связанных с региональной или нишевой спецификой. Где точки роста и степень зрелости решений - чтобы можно было перейти от частному к общему.. 

Теперь тезисно

>1. Основа информатизации здравоохранения - замена традиционной поликлинической и госпитальной истории болезни на электронную и внедрение МИС в ЛПУ. На этом фундаменте надо строить всё остальное.

Огромный по бюджету "сетевой проект" со спорной эффективностью. Экономия на оформлении процедур с лихвой будет перекрыта требованиями к надежности, информационной безопасности, унификации регламентов

>2. Надо автоматизировать внимательно изученную реальную деятельность лечебных учреждений, а не создавать некую особую систему. Главная задача МИС – адекватное информационное обеспечение трёх уровней ЛПУ: лечащего врача, заведующего отделением и главного врача.

Ага. А деньги они себе сами платят ? В число "стейкохолдеров" как минимум должны входить ТФОМС, бюджетоплательщики и граждане. Очень интересный общественный контроль организуется - как только граждане пвидят - куда и сколько уходит денег на их здоровье.

>3. Необходимо и вполне возможно такое изменение системы отчётности, при котором каждый уровень управления здравоохранением сам берёт и обрабатывает для своих потребностей первичную медицинскую информацию.

Reporting on-demand или на показателях. Почему нет - но ввиду слабой классификации - результаты таких отчетов выходят несопоставимыми между собой, и как следствие повышается риск неверных управленческих решений, принятых на их основе.

>4. Текущий контроль деятельности врачей - исключительная функция заведующего отделением, главного врача и главных специалистов органов здравоохранения.

И спонсоров, и граждан, и даже KPI процессной деятельности. Скажем - если врач "проморгал" по лечебному формуляру назначение какого-то лекарственного препарата - премия ему должна быть срезана автоматически, просто как коэффициент "нарушение регламента" не равный 0

>5. Регулярный статистический анализ деятельности с учётом конечных результатов медицинской помощи и выявлением «узких мест» - функция ЛПУ, МИАЦ, ФОМС, министерства (регионального или федерального) здравоохранения. Каждый из этих уровней управления должен независимо использовать свои способы анализа, соответствующие его сфере ответственности. 

Увы, но статистика не только не выявляет - а еще наводит туман на "узкие места". Только оперативный учет с соответствующими метриками

>7. Официальные унификация и типизирование МИС преждевременны. Разработчики МИС нуждаются в общих для всех ориентирах, побуждающих, во-первых, усиливать те свойства МИС, которые способствуют улучшению конечных результатов медицинской помощи, а, во вторых, развивать МИС в направлении совместимости с единой государственной информационной системой здравоохранения.

Просто катастрофа. Был бардак - а при таком подходе будет "автоматизиованный бардак". Разумеется классифицировать можно по-разному - например по цене или типу СУБД. Важным думаю все же должна быть оценка функциональной полноты, TCO и распространнности. Пока поле неконкурентное - не работают естественное поглощение одних маленьких компаний вместе с технологиями другими игроками и "выравивание" стандартов до 2-3 отраслевых.

Вот например бухгалтериям никто не помогал (но и не мешал) - в итоге - где теперь всякие "Мастер Лесопилка", "Упрощенка lite" и пр ? Остались 1С, БЭСТ, Галактика, ТурбоБухгалтер - каждый из которых достиг практически совершенства (органиченого разве что концепцией своего "операционного движка" )

Станислав Радченко, Наука и образование 

Сергей Добриднюк писал(а):

 Остались 1С, БЭСТ, Галактика, ТурбоБухгалтер - каждый из которых достиг практически совершенства (органиченого разве что концепцией своего "операционного движка" )

Сергей, а теперь представьте на минутку, что все последние 20 лет решения о выборе бухгалтерской системы принимались не бухгалтерами. Список оставшихся был бы таким же?

Сергей Добриднюк, Бизнес 

[/quote]

Сергей, а теперь представьте на минутку, что все последние 20 лет решения о выборе бухгалтерской системы принимались не бухгалтерами. Список оставшихся был бы таким же?

[/quote]

5 баллов ! Именно - заказчик, спонсор и владелец процесса лучше бы были одним лицом или действовали скоординированно.

Владимир Пепиков, Бизнес 

Согласен с Сергеем.
 

Более того, автор статьи либо не знает, либо сознательно умалчивает о том, что большинство поставщиков МИС в России это маленькие компании, с численностью персонала до 200 человек. Как они будут обеспечивать внедрение, поддержку и совершенствование программного обеспечения МИС, если до конца 2012 года предполагается внедрить МИС в объеме хотя бы базовой функциональности во всех учреждениях здравоохранения России? А это между прочим порядка 10 000 учреждений.

Как же в такой ситуации не унифицировать МИС?

Александр Гусев, Бизнес 
  1. Обзор рынка МИС в 2005 г. - http://www.pcweek.ru/idea/article/detail.php?ID=75038
  2. Анализ стоимости владения МИС в 2006 г. - http://www.pcweek.ru/idea/article/detail.php?ID=72944
  3. Обзор развития рынка КМИС в 2007 г. -http://www.pcweek.ru/idea/article/detail.php?ID=103011
  4. Обзор рынка МИС в 2009 г. - http://www.kmis.ru/site.nsf/pages/2009_obzor_kmis.htm
  5. Обзор рынка МИС в 2011 г. http://www.kmis.ru/site.nsf/pages/2011_3_vit_mis.htm

Это краткая иллюстрация того, знаю или нет авторы о том, кто такие МИС в России :))) Скажем так - имеют определенное представление и регулярно об этом сообщали.

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр, ну так обоснуйте. Как там у Карнеги - когда я иду на рыбалку, я беру червей - не потому что они нравятся мне, а потому что они нравятся РЫБАМ.

Если вы - имея такой богатый опыт, все равно придерживайтесь точки зрения относительно "пусть будет 25 тыс. разных МИС" , на какой фактологии и математике он заждется ?

Где то я слышал - что за эти же 5 лет вместо ~ 450 решений для медицины осталось ~ 150 - остальные 2/3 исчезли - разве это не унификация, хоть и экзогенная ?

Александр Гусев, Бизнес 

Сергей! Да, число разработчиков сокращается стабильно (почитайте аналитику АРМИТ). И число их будет сокращаться. И должно сократиться. Нигде в статье не написано, что МИСов должно быть 25 тыс. Вы передергиваете.

Александр Гусев, Бизнес 

Владимир! Я понимаю, что отвечать вопросом на вопрос - дурной тон, но все же - чтобы немного постимулировать мыслительный процесс, задав встречные наводящие вопросы:

1. Вы думаете, сама 1С обеспечивает тысячи внедрений на десятки, если не сотни тесяч рабочих мест своего делового ПО? Реторический вопрос. Любая зрелая компания-поставщик специальных решений (от мировых лидеров вроде IBM, Microsoft, Oracle) до локальных вендров не сами внедряют свое ПО - это делает целая сеть партнеров и системных интеграторов. Вы думаете - здравоохранение в этом смысле чем-то особенно, что его это правило минует?

2. Вы уверены, что в России 10 тыс. ЛПУ? Официальная статистика говорит, что только государственные лечебные учреждения представлены 9.5 тыс. юр.лиц или 25 тыс. ЛПУ. А еще есть коммерческое здравоохранение, ведомственное и т.д.

Поверьте, авторы понимают, о чем они пишут.

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр Гусев писал(а):

1. Вы думаете, сама 1С обеспечивает тысячи внедрений на десятки, если не сотни тесяч рабочих мест своего делового ПО? Реторический вопрос. Любая зрелая компания-поставщик специальных решений (от мировых лидеров вроде IBM, Microsoft, Oracle) до локальных вендров не сами внедряют свое ПО - это делает целая сеть партнеров и системных интеграторов. Вы думаете - здравоохранение в этом смысле чем-то особенно, что его это правило минует?

Верно. Есть вторичный рынок, и модель бизнеса такая - условно недорогая лицензия, но хороший и емкий рынок услуг по внедрению. А было бы так - если бы 1С сам пытался внедрить свой софт или приплачивал заказчику - чтобы он не глядел на конкурентов ?

Здравоохранение - это как раз "что то особенное". Хотя бы с того - что финансируется в основном по принципу госзаказа с поставкой навороченной системы "в течение 3 дней после подписания контракта".. Какой тут вторичный рынок то ? Тут и первичного нет.

(из вашего обзора)

Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Среднее число внедрений одной МИС в год 4,3 5,7 7,25 17,0 23,2 14,2 8,3

8,3 (!) внедрений за целый год ! Конечно, не все так безнадежно и за последний 1-1,5 года меня Минздравсоцразвития даже в хорошем смысле удивляет. Приказ № 94 например

Александр Гусев, Бизнес 

Я, видимо, удивлю Вас, но Минздрав не является заказчиком для автоматизации ЛПУ или поставки решений для регионов. Заказчиком являются либо региональные власти, либо отдельные ЛПУ. Так что Ваш "пинок" в адрес Минздрава, мягко говоря, не по адресу. Они формируют концепцию работы и общие требования, а реализация (в том числе - формирование гос.заказа) - это полностью делегировано на уровень ниже.

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр Гусев писал(а):

Я, видимо, удивлю Вас, но Минздрав не является заказчиком для автоматизации ЛПУ или поставки решений для регионов. Заказчиком являются либо региональные власти, либо отдельные ЛПУ. Так что Ваш "пинок" в адрес Минздрава, мягко говоря, не по адресу. Они формируют концепцию работы и общие требования, а реализация (в том числе - формирование гос.заказа) - это полностью делегировано на уровень ниже.

Почему ? Я не говорил про заказчика. Допустим Минкомсвязь тоже не является госзаказчиком по 99% федеральных и региональных ИТ проектов. Вместе с тем есть постановлени № 365 - возлагает на него экспертизу паспортов проектов для автоматизации и по 94-ФЗ без этой визы ни Минэк, ни Минфин и ухом не поведут. Уровень проработки проектов в госсекторе очень слабый - поэтому - что не проходит даже формальной экспертизы (если помните в 2010 году МКС с первого же чтения вернул в 83 ФОИВ около ~ 70 ведомственных программ информатизации) - и эксперт либо зарубит, либо поправит и вытащит из болота практически безнадежную задачку.. То же касается и порядка реализации - при верно нормативно отстроенной практике ведения проектов и требованиях - от конретного исполнителя уже мало что зависит. Даже больше скажу - практика нынешней структуры ОИВ как раз в том и заключается, чтобы быть "над схваткой" - ичего категорически своими руками не делать, а лишь наблюдать, принимать отчеты и давать новые вводные. И это называется УПРАВЛЕНИЕ. Как это Минздрав "не при чем"..

Александр Гусев, Бизнес 

Я имел в виду, что к процитированным показателям обзоров рынка МИС, а уж тем более - к сути представленной работы (поиску наиболее рационального пути развития МИС) и приглашению людей, в этой теме компетентно разбирающихся - ко всему этому Минздравсоцразвития не имеет прямого отношения.

Да - это основной регулятор отрасли, да - это головная управляющая организация. О том, какую пользу МИС могли бы принести Министерству, мы в статье сказали. Все это - конечно субъективное мнение и наверное - оно будет у всех свое. Мы, как авторы, планируем просто понаблюдать пока, кто что напишет, у кого какой опыт реализации реальных проектов в здравоохранении (а только это по большому счету дает основания для формирования определенной и обоснованной точки зрения). Высказывания опытных людей - уже ценно само по себе. Мне бы не хотелось ввязываться в пустопорожние споры ни о чем. На конкретные вопросы - отвечать могу. Спорить - иррационально, у авторов нет цели доказать всем и вся свою точку зрения.

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр Гусев писал(а):

Спорить - иррационально.

"иррациональная, иррациональное; иррационален, иррациональна, иррационально (латин. irrationalis - неразумный). 1. Непостигаемый разумом, выходящий за пределы постигаемого умом (филос.).

оно того, конечно ;-)

Владимир Пепиков, Бизнес 

1. Действительно 1С не обеспечивает внедрение своими силами, но пример неудачный, т.к у производителей МИС нет партнерской сети по стране. Если собрать численность всех производителей, например на основе последних данных того же CNEWS указанного Вами, то получается очень грусно - сотые доли человека в среднем на ЛПУ. Ресурсы-то где?

2. Исходя из того, что в вашем посте критикуется Минздрав, коммерческие и ведомственные обсуждать бессмысленно, т.к. они не имеют никакого отношения к Минздраву. А 9,5 и 10 очень близко. Хотя по данным лицензирования Росздравнадзора Федеральных, государственных и муниципальных учреждений (юр.лиц) чуть больше 10 000. 

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Видите ли, Сергей Леонидович, я и Александр Владимирович обозначили проблему и на вопрос "К чему должна привести информатизация здравоохранения?" дали свой ответ. .Если Вы считаете, что проблемы нет, что ни в каких ориентирах участники процессов в этой сфере не нуждаются и пусть всё остаётся как есть, то тем всё и заканчивается. 

Но смысл статьи в том, чтобы пригласить к конструктивному разговору всех, кто размышляет над тем, что же должно получиться в здравоохранении в результате информатизации. Если у Вас есть своё представление на этот счёт, поделитесь, пожалуйста с нами, программистами и врачами. Именно это всем интересно. Пора риторических вопросов миновала, 

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Владимир Тавровский писал(а):

Видите ли, Сергей Леонидович, я и Александр Владимирович обозначили проблему и на вопрос "К чему должна привести информатизация здравоохранения?" дали свой ответ. .Если Вы считаете, что проблемы нет, что ни в каких ориентирах участники процессов в этой сфере не нуждаются и пусть всё остаётся как есть, то тем всё и заканчивается. 

Владимир Михайлович, спасибо за реплику. Поверьте - никаких риторических вопросов (в общем понимании этого теримна - т.е вопросы заданные "вообще" без ожидания реакции) я и не задавал. У меня были четкие и конкретные вопросы - как оценивалась характеристика проблемы, какие предлагаются мероприятия, где информатизация помогает повышению эффективности процесса, а где возможно эффект не скажется, поскольку изначально процесс невозможно автоматизировать.

Т.е. просто как технолог (возможно очень неплохой и удачливый :-) . Со стороны Александра возможно такая реакция была вдиковинку, он не ожидал оппонентов - в конце высказавшись - что целью статьи и вообще не было сформировать и отстоять какое то мнение. Но позвольте - а разве публичные высказывания и не являют своей целью обозначить проблему и найти единомышлеников ? А зачем тогда выступать - если не начать "улучшать мир" сразу же после своего выступления ?

Конечно - медицина имеет тысячелетние традиции, организм человека не автомат и может дать совершенно непредсказуемую реакцию, делая результат лечения не логически, а статистически предсказуемым... Вместе с тем, коллеги - а не застряли ли вы в прошлом, не пытаетесь ли применять директивные методы вместо управления современными "сетевыми" инструментами информационного общества ? Ведь мы - то есть мир, уже совсем другие ! Вон за последние 50 лет родилось и умерло на планете людей, столько же - сколько за всю историю цивилизации.

Следовательно и увеличилась сложность здравоохранения - как объекта автоматизации. Большее количество процессов, большее число каналов общения, большее число взаимосвязей, большая скорость изменений. Тут единой "серебряной пули" быть не может. Поможет ли "электронная история болезни" ? Не уверен. Это все равно что для общественного транспорта заморочиться проблемой его "маршрутной карты" - а состояние дорог, виды транспорта, времена года и градостроительная политика вас вообще не интересует ? Может обществу не интересно - что автобус ходит четко и по маршруту - потом что в этом пункте уже никто не живет, потому что нет работы.. Решение тут с точки зрения ИТ - создание безбарьерного информационного пространства, в котором "электронная история болезни" сосуществует с другими субъектами отрасли и их интересами - ведоственными базами данных, системами документооборота, кооперативными BPM движками, медиа и культурными артефактами.

По поводу оценки здравоохранения через демографию - да, это справедливо. Однако работает ну с очень большим эхом. Во первых - нет объективной картинки даже у Росстата , во вторых - быструю реакцию дает только оперативная отчетность. И тут я для себя понимаю - что никто (в том числе и медики) в ней не заинтересованы. Скажем - лечил я одно заболевание в филиале одной известной медфирмы, а поехал в другой район - так выяснилось что моего рентгеновского снимка у них нет - каждый филиал имеет свою автономную базу данных. Вопрос стоял срочно - и я заплатил за повторный снимок. Вроде мне неудобно - но медфирма заработала на своих же ИТ-"косяках" с меня денег. А уж очереди - это просто притца во языцах. Ни в Сбербанке, ни в торговой сети я таких очередей - как в приемном покое не видел.. Посмотреть на какой нибудь "Яндекс-пробки" и пойти туда - где данный специалист имеет меньшую очередь и выше квалификацию мне не дают. Да сделайте API к фейсбуку, вконтакте, другому краудсорсинговому проекту с рейтингом и социальной активностью - вы сами удивитесь как в целом точно и быстро такие "общественники" выявят все ваши проблемные места и подкажут стратегию развития.

Сейчас кстати с внедрением СМЭВ (как же с чиновника берут 5000 руб штрафа за требование документа, который есть в гос. БД) возникли ну просто искры - но уже в "смежниках". Банки, комм. поликлиники, поставщики ЖКХ на фоне государства оказались _хуже_ требуя всякие прописки, справки в бумажном виде и даже не думая об юридически значимом электронном документообороте. У вас эта тема не звучит. Зато какая то "семашковская" ревность - какое право имеет пациент мне советовать. Думаю в информационном обществе - пациент способен залезть в справочники в Интернете, чтобы прочитать побочные действия лекарства, которые ему насоветовал горе-врач. И потребовать от врача более четкого обоснования - не услышав хамское "уж больно вас много умных развелось..."

Прошу прощения - однако в вашей статье и характеристике проблемы нет ни одной цифры, ни одного сравнения с лучшими отечественными и зарубежными аналогами , что мешает понять вашу "систему координат" и ваше место в ней. Оттого наверное и "публицистский" стиль обсуждения оппонентов....

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Нет, Сергей Леонидович, не получится серьёзного разговора из одних вопросов, отрицаний, ничего не проясняющих метафор и переходов на личности. Вполне очевидно, что Вам не понравилась статья, но мы и не стремимся понравиться. И единомышленники - дело второстепенное. Но если кто-то согласен, что есть проблема, и имеет своё представление о том, как её решать, пусть выскажется. Получится спектр идей (сначала нужны идеи, а потом уж цифры) - можно будет поработать над уточнениями и сближениями. Нужна работа мысли, методолгические усилия.

Вполне понятно, что Вас это не устраивает. Но ведь мы - на площадке. Нас слышат и другие. Только поэтому я посчитал нужным ещё раз Вам возразить.

Михаил Закатов, Бизнес 

Уважаемые Александр Владимирович и Владимир Михайлович!

Во-первых, огромное спасибо за статью. Давненько я не видел открыто публикуемого четкого и ясного изложения своей позиции. Не совсем уверен. что ее поймут, но делать все равно надо.

Во вторых, хотелось бы тоже высказать несколько мыслей. Если исходить из позиции, что информационные системы в медицинских учреждениях работают для обеспечения самих медицинских учреждений - то все сказанное логично. Более того, сам создавал и создаю именно такие МИС. С разной степенью проработанности, с разной степенью интеграции - но МИС в целях повышения эффективности деятельности сотрудников МУ. Наверное, буду создавать такие и в обозримом будущем, пока у нас в стране сохраняется ориентированность действий правительства на улучшение здоровья организаций, а не на здоровье людей. Меня могут тут же закидать камнями - ведь на первый взгляд очевидно, что улучшая деятельность учреждений, мы улучшаем здоровье пациентов! Однако это совсем не так.. За примером далеко ходить не надо - у нас есть множество отлично финансируемых с мощными внедренными МИС учреждений, которые работают в основном на выкачку денег и попутно немного лечат. Тем более все свои ошибки мы хороним известно где...

А если во главу угла поставить заинтересованность пациента в своем здоровье? И это его ресурсы тратятся на поддержание его здоровья? И он своими решениями (и деньгами соответственно) будет определять затраты учреждений? Он сам будет определять, в какое учреждение ему пойти и за что платить из своей страховки. Как сейчас в бизнесе - мы же сами определяем, в какой магазин пойдем за продуктами и на каком транспорте будем ездить. И тогда учреждение, заинтересованное в пациенте, будет вынуждено совершенствовать свою работу. А государству в лице ОУЗ оставить за собой функции регулятора отрасли (лицензирование, стандарты, контроль, обучение и т.п.). Тогда отпадет необходимость в лавине непонятной на сегодняшней момент управленческой отчетности, требуемой сегодняшними организаторами здравоохранения и необходимыми только для создания видимости работы. Жизнь-то со времен Семашко изменилась... А методы работы остались прежними.

Понимаю, что это мечты. И живем мы при второй реставрации советского государства. Вывеска немного сменилась, но принцип остался тем же... По крайней мере в здравоохранении. Потому и будем делать единую МИС. В соответствии с единой концепцией информатизации. И с едиными процессами во всех ЛПУ.

Владимир Тавровский, Наука и образование 

По-моему, Михаил Дмитриевич, не мечты Вы высказали, а логичные рассуждения. Они совпадают с нашим утверждением, что единым (объединияющим и распределяющим ответственность) критерием для всех уровней от ЛПУ до Минздрава должны быть конечные результаты медицинской помощи населению. Этой задаче и должна соответствовать отчётность.Оперативная и на каждом уровне - своя, с выявлением своих собственных огрехов и успехов.

Утверждение, что больной сам вправе выбирать себе учреждение и врача, этому не противоречит. Но на деле такой выбор ограничен: во-первых, место жительства так или иначе привязывает к определённым ЛПУ, а, во-вторых, пациенты не застрахованы от дутых репутаций (даже наоброт - подвержены им)..

Зато чрезвычайно важен внутренний анализ работы врача и учреждения. Автоматизация позволяет поднять его на необходмую высоту и - главное - сделать действенным. Только надо на первый план выдвинуть старое правило: правильность действий врача в каждом отдельном случае должно определяться экспертами-врачами, врачебным сообществом, а не чиновниками. Точно так, как разбор полётов проводят авиаторы, а не кто-то другой. При том воинствующем непрофессионализме, который захлёстывает общество, с детским восторгом воспринимающее, что "рыбы по полю гуляют, жабы по небу летают", об этом приходится всё время себе напоминать. 

Обратите, кстати, внимание, что сегодня в рассуждениях о роли самого пациента слишком часто доходят до абсурда: больной, мол, вправе наравне с лечащим врачом выбирать себе лечение. Эту идею демагоги даже в закон пытаются протащить. В литературе о конструировании систем есть книга с сильным названием: "Психбольница в руках пациентов". Так вот, кзалось бы, совсем не трудно понять, что просто "Больница в руках пациентов" - ничем не слабее.

В обсуждении поднятой темы, мне кажется, было бы полезным отвлечься от того, что непосредственно к медицине не относится (косвенно-то её затрагивает всё), - я имею в виду политическую ситуацию и даже экономику. Там мы (по крайней мере, мы с А.В.Гусевым) - обыватели, а в своём деле - профессионалы. За нас никто не обсудит проблемы развития, методологические проблемы, профессионально Пока мы с этим медлим, их решают непрофессионалы, неизбежно руководствуясь взглядами обывателя. Или не решают вообще..

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Владимир Тавровский писал(а):

Обратите, кстати, внимание, что сегодня в рассуждениях о роли самого пациента слишком часто доходят до абсурда: больной, мол, вправе наравне с лечащим врачом выбирать себе лечение. Эту идею демагоги даже в закон пытаются протащить. В литературе о конструировании систем есть книга с сильным названием: "Психбольница в руках пациентов". Так вот, кзалось бы, совсем не трудно понять, что просто "Больница в руках пациентов" - ничем не слабее.

Владимир Михалович ! А вы сторонник того чтобы объект контролировал себя сам ? Это когда нибудь к добру приводило ? Здравоохранение - уже далеко не шаманство, это нормальная услуга (сами считайте потребление или развлечение). Отчего же нам, потребителям не попросить огласить регламент и с нами его согласовать ? И оперативный контроль процесса - ох как нужен. Ведь скажем на 1 смерть от врачебной ошибки - бывает с десяток случае, когда наступило необратимое ухудшение здоровье без летального исхода. А на этот десяток - сотня когда было ухудшение, но организм справился и пациент хроником не стал. Т.е. системнор говоря - на каждую 1 смерть от врача было 1000 (!) моментов, когда можно было вмешаться и переломить ход процесса. Начиная от первой сессии в мединституте...

Т.е. я бы еще не про электронную историю болезни задумался - а про публичный электронный справочник лечащих врачей и медперсонала с их рейтингом и полной хроникой побед и поражений..

Александр Гусев, Бизнес 

Эта мысль мне нравиться. Вполне согласен, что сколько людей - столько взглядов - что нужно делать в первую очередь и какие задачи нужно решать. Идея с приданием публичности результатов работы отдельных врачей и ЛПУ в целом - интересна.

Любопытно, есть ли реализации таких идей на практике?

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр Гусев писал(а):

Идея с приданием публичности результатов работы отдельных врачей и ЛПУ в целом - интересна.

Любопытно, есть ли реализации таких идей на практике?

Старались. И начали бороться еще 2 года назад:

"К одной из важнейших сфер применения современных информационных технологий относятся сферы здравоохранения и социальной помощи населению.
По мере развития и проникновения информационных и телекоммуникационных технологий эти сферы, в первую очередь используют их для организации эффективного управления своей деятельностью и повышения качества услуг, предоставляемых населению. В современной медицине объем знаний удваивается в два раза быстрее, чем в какой-либо другой науке и обрабатывать их вручную становится невозможным. Некачественное здравоохранение вызывает справедливое недовольство населения и становится одним из важных факторов социально-экономической нестабильности, несет демографическую опасность, а в среднесрочном плане грозит целостности и безопасности страны. Использование информационных технологий в современном информационном обществе является необходимым условием обеспечения соответствия государственного управления ожиданиям и потребностям населения.

Опыт использования информационных технологий в сфере здравоохранения показывает, что вычислительная техника может применяться в самом широком круге отраслевых задач.
При помощи информационно-телекоммуникационных средств можно организовать оказание высокотехнологичной медицинской помощи для широкого круга населения, проживающего в территориальной удаленности от научных и лечебных центров. Складывается новое направления оказания услуг, получившее определение телемедицинских. При помощи телемедицинских услуг организуется не только лечение , но и профилактическое обследование, дистанционные консультации специалистов, наблюдение за ходом выздоровления, взятие и обработка лабораторных анализов и прочих объективных данных.

Применение современных технологий позволяет повысить качество диагностики и реабилитации, что приводит к повышению эффективности и быстроты излечения, что в конечном итоге создает комплексный социально-экономический эффект в виде снижения процентов смертности, инвалидности, увеличения доли активной рабочей силы и продолжительности жизни в субъектах Российской Федерации.


Существующие деловые и экономические отношения между лечебными учреждениями, их пациентами, страховыми компаниями и надзорными органами к сожалению, не способствует существенному повышению качества лечения. Непрозрачность структуры расходов, слабая зависимость между оплатой услуг и их результатами, сложность и узкая специализация специалистов не вызывает оптимизма у общества, часто приводит к конфликтам интересов. Длительность и сложность претензиозной работы не позволяет решать конфликты интересов традиционными судебными и гражданско-административными способами.
Использование информационных технологий для поддержки текущей деятельности лечебных и медицинских учреждений позволяет создавать более эффективные процессы взаимодействия.

Так, в Российской Федерации складывается новая система отношений и программно-технических решений, основанная на электронной технологии записи на лечение, бронировании специалистов, определении бюджета лечения, ведение электронных историй болезни, автоматического расчета вознаграждения специалистов и лечебных учреждений в зависимости от комплексной объективной оценки результата их деятельности.
Учет и контроль деятельности в сфере здравоохранения, осуществляемый при помощи средств вычислительной техники обладает свойствами измеримости, объективности, точности и оперативности – что способствует укреплению доверия и развитию отношений между субъектами отношений.

Широкое внедрение информационных систем позволит сократить непроизводительные потери времени населения, уменьшить очереди ожидания предоставления профильных медицинских услуг пациентам. Другим важным следствием широкого внедрения явится информационная поддержка преемственности лечения пациентов в разных лечебно-профилактических учреждениям, возможность анализа динамики заболевания и эффективности стратегий и тактик его лечения различными специалистами. Дополнительно может быть достигнуто повышение эффективности использования мощностей и врачебных кадров субъекта Российской Федерации за счет оптимизации их загрузки и уменьшения дублирования диагностических исследований.

Решая вопрос информатизации отдельных медицинских учреждений, параллельно решаются и вопросы их межрегиональной и межведомственной интеграции. Появление нормативных технических стандартов на интеграцию и практических результатов их применения позволяет рассматривать отдельные лечебные учреждения уже как единую систему, обладающую принципиальными свойствами, недостижимыми по каждым объектом по отдельности. К таким свойствам относится экстерриториальность оказания услуг, применение современных средств лечения не только в экстренных случаях, но и при профилактике заболеваний, возможность подключения к международным банкам знаний, более совершенная логистическая поддержка при обеспечении лекарственными средствами и медицинскими препаратами, гибкость вариантов финансирования. Особую роль начинают играть совокупные знания системы здравоохранения, правила, экономика, основанная на инновациях – что отражает главные качества информационного общества..."

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Моё утверждение, что оценивать действия врача должны специалисты, а не сам пациент и не чиновник, вовсе не означает, что "объект должен контролировать сам себя". Запрещённый полемический приём - изобразить оппонента глупцом и пугать публику. Предложение же о публичных рейтингах - вполне в духе сегодняшней кампании шельмования всего врачебного сословия. Кампания эта, наносящая ущерб и врачам, и пациентам, рассчитана на предсказуемую реакцию толпы, на эксплуатацию чувств обиды и страха.. Это страшилки для жёлтой прессы. Нам-то они к чему? Впору закончить.

Но о контроле я вынужден высказаться содержательно - для тех, разумеется, кому интересны не отрицания, а конструктивные решения. Вот как он может и должен осуществляться (и как я его осуществлял и в своей практике руководителя большой клиники, и в своих автоматизированных системах)..

1) Контролировать надо соблюдение правил, стало быть, вначале нужны правила. Автоматизация позволяет вложить в систему множество правил, писаных и главное - неписаных, но очевидных и всеми принимаемых или принимаемых в пределах ЛПУ либо отдельного подразделения. Если это сделано, то уже при ведении электронной истории болезни нарушения правил обнаруживает сама система. Она сразу указывает на них врачу, а потом - и заведующему отделением...

2) Врач зависит от того, как его обеспечивают всем необходимым, включая помощь старших коллег. Если не обеспечивают, он должен сказать об этом системе, а она - руководителю. Если руководитель вмешивается, чтобы помочь врачу или поправить его, система регистрирует, кто и когда вмешался. Теперь все действия, так или иначе направленные на больного, их авторы и результаты регистрируются. Соответствующей информацией система обеспечивает традиционные способы управления: рапорты, планёрки, клинические разборы, обходы руководителя, консультации, комиссии. Все эти мероприятия проводят квалифицированные руководители, они и осуществляют контроль, всегда располагая полной информацией,.

3) Ежемесячно информация обобщается. Результаты врачей сравниваются. Различия в результатах при сходных условиях надо объяснять. Для этого используется частично автоматизированный анализ, обнаруживающий содержательные медицинские связи следствий (исходов, движения диспансерных групп, выявленние заболеваний) с возможными причинами (сроки, использованные ресурсы). Анализ позволяет предположить, какой врач в каких разделах поступает менее рационально, чем его коллеги. 

4) За обнаруженные нерациональности никого нельзя упрекать задним числом (они - только предположения) - на них надо указать, объяснить их и установить специальный контроль за работой данного врача в данном разделе, чтобы вовремя улавливать его нерациональные действия, предупреждать их в момент их совершения и учить врача на них, предметно, как надо поступать.

5) Подобную схему можно переносить вверх, на управление не отдельными врачами, но и отделениями, и ЛПУ, и городскими службами. С такой схемой удаётся связывать балльные оценки (а не рейтинги), а с балльными оценками - систему премирования. Система ведёт к подтягиванию отстающих и к улучшению суммарных результатов. Она особенно эффективна в поликлинике и на станции скорой помощи, но немалый успех приносит и в стационаре.

Достаточно сказать, что в традиционных условиях врачи могут различаться по выявлению ряда важных диагнозов и по затратам ресурсов в 10 и более раз с соответствующим воздействием на конечные результаты. Контроль позволяет существенно выправлять положение.

Владимир Пепиков, Бизнес 

Последний Ваш топик достаточно логичен для построения правильной системы управления, но только одного Вы к сожалению не учитываете - специфики нашего человека. многие обвинят меня в том, что я думаю о людях плохо, но к сожалению жизненный опыт подтверждает мой тезис.


Я не видел еще в нашей стране ни одной организации, системы и коллектива, который на протяжении длительного времени смогла (смог) регулировать и дисциплинировать себя сам. Возможно это результат уровня нашего благосостояния, но как только вопрос получения (урезания) премии или дохода зависит от наличия или отсутствия информации в какой-либо информационной системе, то наш человек не пытается улучшить свою работу в большинстве случаев, а пытается найти вариант как обмануть систему.


Подтверждением тому служит неофициальная оценка объема денежных средств получаемых медицинским персоналом с пациентов, так сказать "мимо кассы", включая дублирование оплаты одних и тех же услуг пациентом и фондом медстрахования.


 

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Что ж, вы не видели, а я видел. И не потому, что такая случайность мне выпала, а закономерно, в системе. В обычных условиях, без автоматизации, ничего подобного получить нельзя. А вот автоматизация позволяет реализовать такие логические схемы анализа, к которым приспособиться неизмеримо труднее, чем просто улучшить тот или иной раздел своей работы, на который тебе указали, да ещё показали, что и как надо делать.

В своё время я специально создавал и описывал системы показателей и классифицировал их. Так вот, во-аервых, показатели объядиняются в системы и это объединение основывается на их содержательных взаимозависимостях, которые объективно одинаковы у всех врачей.

Далее, показатели можно разделить не только на показатели целевые и показатели использования средств, но и по некоторым другим свойствам. В частности, они делятся на искажаемые (легкоискажаемые) и неискажаемые (трудноискажаемые). Последние в анализе служат точкой опоры. А для каждого искажаемого составляется перечень способов, которыми можно показатель "улучшить" (а эти способы, в свою очередь, проявляются в других показателях).. После этого строится схема проверки на искажения. Разумеется, за искажения система должна больно наказывать.

Я не хочу перегружать рассказ - при необходимости можно назвать источники, где есть полное изложение. Но одно подчеркну: При развитом атвоматизированном анализе, в хорошей МИС должна быть исключена "работа на показатель". Иными словами, недопустимо ругать или хвалить за отдельные показатели. Ориентировать надо на соблюдение правил медицины и организации работы, а оценивать, соблюдает ли врач эти правила, надо с помощью анализа, отталкивающегося (только отталкивающегося) от конечных результатов. 

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Большое спасибо за разъяснения. Но я не могу в данном случае присоединиться к "вселенской печали" на злых пациентов, чиновников, плохие законы, времена года.. Давайте созидать.

И еще вопрос - в исходной статье и отзывах на нее - много регалий, и 100% - это степени в области медицины - "кмн", "дмн" и пр. Но ведь обсуждаются вопросы технического характера - а есть ли у уважемого клуба обсуждающих статью _технические_ навыки ? Приходилось ли им проектировать серьезные системы с полным ландшафтом FEA , ISO 15288 и пр ? Может быть стоило бы привлечь сильных специалистов - и тогда бы все (вполне понятные) противоречия в предметной области можно было бы непротиворечиво реализовать в компонентах/модулях/интерфейсах МИС ?

Кстати в системной инженерии рассматриваются не только ЖЦ программных продуктов, но и вопросы онтологического характера - в том числе и ролевые модели заказчиков, конфликт интересов и проблема понимания..

Александр Гусев, Бизнес 

И еще вопрос - в исходной статье и отзывах на нее - много регалий, и 100% - это степени в области медицины - "кмн", "дмн" и пр. Но ведь обсуждаются вопросы технического характера - а есть ли у уважемого клуба обсуждающих статью _технические_ навыки ?

Сергей! Моя ученая степень - кандидат технических наук, диссертация защищена по коду 05.13.18 – «Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ», тема - "Моделирование и оценка эффективности функционирования медицинской информационной системы", ведущая научная организация, оценивавшая работу и дававшая основной отзыв - "Институт программных систем РАН". Это достаточные на Ваш взгляд основания для "обсуждения вопросов технического характера" или и это - полная ерунда, никакого права на обсуждение представленной темы соавтору не дающая? Особенно учитывая тот факт, что мы как раз технические вопросы и не обсуждаем - они нам малоинтересны - и не потому, что мы в них не разбираемся, а потому - что в них уже давно все, кто хотел, разобрались.

На мой взгляд, разговор переходит в разряд "Ты кто такой?" и ответа "А ты сам - кто такой?", согласитесь - так можно до базара докатиться.

Наша позиция (и моя, как разработчика, в том числе): главенствующая роль и основное направление развития МИС должно задаваться врачебным сообществом. Мы (программисты) для врачей, а не врачи для нас. Для меня всегда было огромной честью сотрудничать с уважаемым профессором В.М. Тавровским и эта работа - последовательные шаги по сторону создания МИС, действительно ценной и нужной для врача. В такого рода вопросе без мудрого опытного наставника, уже давным давно доказавшего миру все, что нужно, не обойтись. Технические вопросы малоинтересны еще и потому, что вопросы предметной области на порядок более сложны, в них напорядок больше влияющих факторов, мнений, течений и т.д. К примеру - на вопрос "На каком языке программирования должна работать МИС" - можно в лучшем случае дать 10-15 вариантов ответа, реально: 5-8. На вопрос выбора критерия эффективности от инвестиций в МИС можно сходу написать 50-80 вариантов, а если их еще и начать обсуждать (на Госбуке это уже было, проходили) - то еще столько же навалят сверху. И все будут уверенны в своей правоте, приведут кучу умных ссылок на разные монографии, исследования, опыт и т.д.

Поэтому в вопросе систематизации предметной области - у профессора десятилетия успешного опыта работы с инсталляциями системы по многим регионам, с целой армией последователей и единомышленников. И нам было интересно и важно попробовать собрать воедино врачебные ориентиры, наложив их с учетом технического опыта. Мы попробовали.

Здорово, что и по техническим вопросам есть разбирающиеся люди - мы это поняли, спасибо. Статья, наверно, просто получилась не для них, поэтому и такие разные точки зрения.

Владимир Теплоухов, Разное 

А Вы знаете, что математикам даже нобелевку не дают?..

;)

Ну все, молчу, молчу ;)

Евгений Николаев, Бизнес 

Уважаемые Владимир Михайлович и Александр Владимирович!

Научно обоснованная информатизация здравоохранения должна привести:

- для разумной части населения - к осознанному ведению здорового образа жизни, управлению собственным психическим и телесным здоровьем для долгой и счастливой жизни в здравом уме;

- для врачей, заинтересованных в повышении качества медицинской помощи пациентам, – к снижению процентов врачебных ошибок при диагностике и лечении, снижению процентов пропуска ранних стадий патологий, к адекватному вознаграждению за результаты труда;

- для неравнодушных к своему долгу организаторов здравоохранения – к повышению качества управления учреждениями здравоохранения, обеспечивающих снижение смертности и повышение продолжительности жизни прикрепленных групп населения.

Мои комментарии по основным тезисам статьи.

  1.  Основой информатизации здравоохранения должна быть пожизненная электронная карта (паспорт) здоровья, частью которой должны быть электронные истории болезни или выписки из них.
  2.  Главная задача МИС - адекватное информационное обеспечение не трёх, а четырёх уровней ЛПУ: пациента, лечащего врача, заведующего отделением и главного врача.
  3. Согласен.
  4. Не согласен как бывший пациент, так как речь о контроле цепочки «пациент – врач», когда нет ни заведующего, ни главного врача. На практике я наблюдал «врачебную солидарность», когда пациент всегда неправ.
  5. Верхние уровни управления ЛПУ уже «задавили» лечащего врача отчётностью. В отчётах фактически больше заботы о потраченных деньгах, о бюрократах от медицины, чем о пациенте.
  6. Согласен.
  7. Не согласен, так как успешные МИС надо срочно внедрять в типовых учреждениях здравоохранения. Тут своё слово должна сказать РАМН.
Александр Гусев, Бизнес 

Уважаемый Евгений Иванович!

Спасибо за обстоятельный ответ по существу вопроса. В целом, как я понял - Вы согласны с некоторыми положениями, по отдельным - есть просто немного другой взгляд, но не противоречащий представленным тезисам (они ведь весьма кратки по сравнению с исходной статьей - которая тоже есть выжимка без деталей).

Евгений Николаев, Бизнес 

Александр Владимирович, статья меня порадовала по двум причинам:

  1. Наши цели совпали.
  2. Авторы статьи сумели преодолеть разногласия, к чему я призываю и остальных участников дискуссии. Ведь ежедневная цена задержки грамотной информатизации здравоохранения России  свыше 2300 жизней!
Владимир Тавровский, Наука и образование 

Да, Евгений Ивнович, нам удалось преодолеть разногласия. Для этого потребовалась напряжённая, вдумчивая работа в спокойной обстановке и обоюдное желание понять друг друга. Часть разногласий свелась к недоразумениям, в других случаях мы оба прдвинулись в понимании проблемы и потому сблизились, а в нескольких пунктах наше единство ограничилось пониманием, что проблема существует, но на способы её решения мы смотрим по-разному. Но и тут мы не хотим признать ситуацию тупиковой и хотели бы либо продолжить попытки сближения, либо изложить рядом альтернативные решения.

Именно так я вижу продуктивную работу над методологическими проблемами информатизации здравоохранения и очень хотел бы продолжить своё участие в ней. Разумеется, время от времени надо выносить её результаты на суд заинтересованных и компетентных людей, а потом, набравшись ума-разума и, может быть, пополнив компанию единомышленников и соавторов, возвращаться к кропотливой спокойной работе.

В идущей здесь дискуссии я пытаюсь выловить то, что может способствовать этому процессу. на случай, если мы с Александром Владимировичем продолжим усилия. А продолжить явно стоит, поскольку и здесь, и в нескольких полученных мною письмах есть 1) принципиальное согласие с тем, что проблема выработки представления о будущем назрела, 2) согласие с частью, а то и со всеми нашими тезисами и 3) существенные дополнения, которые надо учесть, и интересные возражения, побуждающие к уточнениям и развитию уже высказанных нами мыслей.

Предполагаю сделать предложение редакции ВИТ опубликовать обзор дискуссии на ГосБук со всеми к делу относящимися "за" и "против", а главное - с конкретными предложениями и уточнениями. Если нечто подобное удастся, можно будет переходить и к обсуждению обнаруженных альтернатив, и к детальному рассмотрению методологии таких животрепещущих тем, как права пациента на информацию о своём здоровье, критерии оценки МИС, критерии и способы оценки врача и ЛПУ и проч. Серьёзный коллективный труд под названием "Методологические проблемы информатизации здравоохранения" нужен. И пчему бы нас сообща его не осуществить?

Евгений Николаев, Бизнес 

Владимир Михайлович!

Готов присоединиться, если нужен "третий" :)

Александр Гусев, Бизнес 

Очень даже нужен!!!!!

Владимир Тавровский, Наука и образование 

"Третий - лишний" это не про нас. Если следовать правилам мозгового штурма, где каждый ищет решение, а не красивое словцо, то никто не лишний и каждый может оказаться первым. А что, Евгений Иванович, если сразу быка за рога? Вот есть волнующая Вас и неодинаково нами понимаемая проблема прав пациента. Выделим из неё только право на информацию и попытаемся ответить на строго определённый вопрос: в чём эти права (в условияхи МИС) состоят и как (в условиях МИС) их гарантировать. Абстрагируемся от политиков, правозащитников, борцов за народное счастье и прочих скверностей нашей жизни и изучим вопрос в чистом виде. А работу организуем так. Во-первых, разумеется, используем не эту площадку и вообще не площадь, а личную переписку. Во-вторых, сначала каждый подготовит свой текст к любому указанному Вами сроку, начиная с понедельника. В этот день обмениваемся текстами. Каждый сопоставляет, думает, вносит поправки в собственные мысли. Теперь общаемся по поводу каждой спорной детали. Наконец, когда поймём, что движение прекратилось, формулируем результат и показываем его Александру Владимировичу. Дальше процесс продолжается....

Годится? Тогда называйте первый срок.

Евгений Николаев, Бизнес 

Владимир Тавровский писал(а):
Годится? Тогда называйте первый срок.
 

Годится, Владимир Михайлович. Только срок Вы определите сами. Я начну завтра.

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Постараюсь подготовить свой текст к понедельнику и отошлю по почте.

Александр Гусев, Бизнес 

Целиком и полностью подтверждаю слова Владимира Михайловича, горячо согласен продолжить работу. За время общения и работы над статьей - по крайней мере для компании К-МИС - многие вещи стали более понятными, многое прояснилось. Это бесценно. Это дает верное понимание ситуации -а раз так - то и более правильный прогноз на будущее - как нужно развиваться, куда смотреть и что делать. В этом кстати говоря, есть прямой прагматический смысл научной работы и конструктивных дисскуссий: обмен опытом, выработка лучших решений, движение вперед.

Я уверен, что "ВИТ" поддержит это начинание - журнал всегда очень позитивно смотрит на новые мысли, на развитие проблемных публикаций. Так что - мониторируем отзывы, собираем "в сухом остатке" те предложения, которые сформулированы - и готовим почву для второго шага!

Владимир Теплоухов, Разное 

> Основой информатизации здравоохранения должна быть пожизненная электронная карта (паспорт) здоровья, частью которой должны быть электронные истории болезни или выписки из них.

Вы вообще имели дело с врачами? Такое ощущение что нет(вроде вы какой-то мед.техникой занимались? Советую пообщаться с этими подонками поближе, точнее с пациентами которые от этого медицинского беспредела пострадали - поймете что такое наша медицина на самом деле, точнее что это спрут который занимает место медицины)

Первое что нужно сейчас сделать - это срочно принять в закон поправку о праве анонимного обращения пациента(с целями проверки DS и тп) так, чтобы его история болезни не всплывала. (Иначе эта система электронных мед-карт превращается в систему убийств! ) И по итогам пусть решает включать эти данные в мед карту или нет - сам пациент должен решать, либо независимый консультант, но не медицина!

Видели как они держатся даже самых маразматических диагнозов??? До последнего стоят, не брезгуют ни подделкой документации, вообще ничем! 

Так что советую мне помочь пропихнуть эту поправку - в противном случае я буду вынужден обратиться напрямую к народу, и заблокировать работу электронных систем любыми способами, как юридическими, так и митингами и прямой блокировкой таких центров... (А что остается делать? Пациентам жить охота...)

Кстати, тот-же закон о защите личных данных вполне можно будет использовать для этого - написать письменный отказ от обработки личных данных, и все, вы уже не имеете права вводить данные пациента в систему. Не хотите по-хорошему... (а отказать от мед помощи на основании этого они не смогут - мед помощь гарантируется другим законом)

>.... На практике я наблюдал «врачебную солидарность», когда пациент всегда неправ.

вот и я о том-же...

Vladimir

PS РАМН это вообще неизвестный аппендикс, который сам по себе неизвестно чем занимается, занимаются чем хотят и никому не подчиняются, а посмотрите литературу по этиологии заболеваний - по многим DS исследования вообще не проводились 50-200 лет и проводить не собираются!!! И в законе нет ни слова о его подотчетности!

То есть, если вы попадате с таким диагнозом, то вы не сможете им даже задать вопрос о том кто занимается его исследованием - они отчитываться не обязаны и вообще народу не подчинаются, хотя живут полностью на народные деньги! Зато исследования по всяким прибыльным препаратам весьма сомнительного действия проводятся сколько угодно, и тут тоже спросить не с кого...

(то есть эффективные но дешевые препараты просто блокируются еще на этапе не допуска к клиническими испытаниям, а всякому проплаченному крупными корпорациями весьми сомнительному как по эффективности так и по безопасности дерьму, дается зеленый свет - только деньги плати, и вам принесут любые данные об испытаниях на блюдечке...)

Евгений Николаев, Бизнес 

Владимир Теплоухов писал(а):
Вы вообще имели дело с врачами? Такое ощущение что нет(вроде вы какой-то мед.техникой занимались? Советую пообщаться с этими подонками поближе, точнее с пациентами которые от этого медицинского беспредела пострадали - поймете что такое наша медицина на самом деле, точнее что это спрут который занимает место медицины)
 

Мне искренне жаль Вас, Владимир. Вы по праву заслуживаете тех врачей, о которых пишете, так как «жнёте» то, что «сеете».

 «Что такое наша медицина на самом деле» я знаю лучше Вас и как её бывший многолетний пациент, выживший после непрерывной серии из 18 хирургических операций…

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Некто Теплоухов (в анкете известно только, что он - мужского пола) выдал знаменательный пассаж. Мы дожили до разжигания ненависти к врачам по профессиональному признаку и до хулиганских угроз. Не знал, что таких сюда пускают. А ведь это заразно. Вот уже и учёные звания по медицине расцениваются как позорное клеймо, и участие медиков в разработке медицинских систем объявляется дефектом, не позволяющим правильно работать в предметной области (см. последний пост С.Добриднюка). В разговор энергично включились люди, по-видимому не работающие ни в медицине, ни в области разработки МИС, ни в организации здравоохранения, а главное - они уводят в сторону от темы Зачем? Для чего эти упорные попытки перейти на личности, отрицания, восклицания, боль за народ, но ничего по делу?.

Как быть в этом информационном шуме? Уйти для серьёзного обсуждения темы ("К чему должна привести информатизация") куда-нибудь в другое место - значит обмануть тех, кто заинтересован в предмете и уже делится своими соображениями, значит упустить то полезное, что они говорят. А ведь авторы имели в виду возможность обогатить, скорректировать, развить свои представления в беседе с комптентными людьми. Поэтому, Александр Владимирович, давайте постраемся не обращать внимания на то, что не относится к нашей статье, и на тех, кто использует её как повод для бессодержательных выплесков..

На замечания Евгения Ивановича отвечу предметно.

Согласен в отношении пожизненой ЭМК, которая будет сопряжена с ЭИБ. Но поскольку карта одна, а историй много, мне кажется наиболее приемлемым вариант, когда ЭМК включает в себя адреса, по которым вызывается та или иная история (если помните, на ГосБук мы уже обсуждали это).

Адекавтное информационное обеспечение пациента - проблема важная и практически не решённая. Она сопряжена с деонтологическими проблемами. Об этом стоит поразмышоять и порассуждать. Пока только читабельная выписка из истории болезни - единственный вклад автоматизации в информационное обеспечение пациента. Тоже вещь. Но задача многообразнее и глубже. ПМЭК Б.В.Зингермана - энергичная попытка в этом направлении. Но я вижу там две группы дефектов: чрезмерные надежды и нарушение деонтологии. Может быть, идею ПЭМК стоит взять за основу, от которой отталкиваться. В любом случае, информационное обеспечение пациента надо обеспечивать в связи с ЭИБ.

Что касается контроля, то я вчера уже отвечал на это Владимиру Пепикову и очень надеюсь в более предметном разговоре убедить Вас, Евгений Иванович, что объективный и профессиональный контроль деятельности врача в условиях МИС может быть высокоэффективным. Это всего лишь вопрос логических конструкций и техники. Моя убеждённость основывется на практическом использовании этих конструкций в крупных поликлиниках.

Наконец, пункт о внедрении. Согласен, что успешные МИС надо срочно внедрять. Но ведь ещё нет критериев успешности. А без них что будут внедрять? И кто будет этим командовать? Поэтому мы связываем внедрение МИС с оценкой всех уровней управления по конечным результатам. Это сделает выгодным для всех внедрение именно успешных МИС, успешных по способности содействовать хорошим результатам медицинской помощи. А чтобы главные врачи были с самого начала заинтересованы в автоматизации, надо при внедрении МИС освобождать их от отчётов и глупых мониторингов. Может быть, при таких уточнениях мы сблизимся, Евгений Иванович?

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Владимир Тавровский писал(а):

 Вот уже и учёные звания по медицине расцениваются как позорное клеймо, и участие медиков в разработке медицинских систем объявляется дефектом, не позволяющим правильно работать в предметной области (см. последний пост С.Добриднюка).

!?? В том самом посте написано - что участие в разработке специализированных ИС ТОЛЬКО медиков (можно дополнить - учителей, энергетиков, банкиров и пр) - без привлечения специалистов по разработке ПО - это неэффективно. Таких "моя первая программа в жизни" я видел достаточно, которые умирали сразу же после того как их автор отвернется от дисплея. ЛАдно бы автор - такая программа "обидит" и объект управления - живых людей, производственные процессы. Однако ваш коллега по статье, с более позитивным взглядом на проблему, меня успокоил. пожалуй за его МИС можно быть спокойным. А что делать с остальными 82-ю ?

Хотя СССР уже почил в бозе, однако многие структуры ведут себя как большой "совок" - закрыто, вертикально интегрированно, не пуская "чужаков" и не отдавая на аутсорс - извиняюсь даже уборку помещений. О какой конкуренции идей и решения можно вести речь ? На каких принципах строить мотивацию и финансирование такой деятельности ? Поэтому и вопрос ставился практически ребром - прежде чем обсуждать - может поймем уровень компетенции докладчиков ? Например в Японии это не считается зазорным, там обычно докладчик в начале докладе описывает свои достижения - а затем слушатели сами решают - насколько ему доверять (видел - когда докладчика порсят уйти с трибуны буквально через 30 сек после начала доклада). И ничего - никаких обид.

Евгений Николаев, Бизнес 

Сергей Добриднюк писал(а):
Хотя СССР уже почил в бозе, однако многие структуры ведут себя как большой "совок" - закрыто, вертикально интегрированно, не пуская "чужаков" и не отдавая на аутсорс - извиняюсь даже уборку помещений. О какой конкуренции идей и решения можно вести речь ?
 

Сергей Леонидович, судя по реплике, Вы имеете весьма смутное представление об организации советского здравоохранения и ведомственном взаимодействии при решении масштабных задач советского здравоохранения. Советское здравоохранение направлено было на охрану здоровья каждого человека с детских лет, а сейчас забота только о деньгах и «теплых местах и странах». Для успешного решения задач российского здравоохранения речь нужно вести не о конкуренции, а о сотрудничестве!

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Евгений Николаев писал(а):

Сергей Добриднюк писал(а):
Хотя СССР уже почил в бозе, однако многие структуры ведут себя как большой "совок" - закрыто, вертикально интегрированно, не пуская "чужаков" и не отдавая на аутсорс - извиняюсь даже уборку помещений. О какой конкуренции идей и решения можно вести речь ?
 

Сергей Леонидович, судя по реплике, Вы имеете весьма смутное представление об организации советского здравоохранения и ведомственном взаимодействии при решении масштабных задач советского здравоохранения. Советское здравоохранение направлено было на охрану здоровья каждого человека с детских лет, а сейчас забота только о деньгах и «теплых местах и странах». Для успешного решения задач российского здравоохранения речь нужно вести не о конкуренции, а о сотрудничестве!

Эх, Евгений Иванович, боюсь что разговоры "а как было со здравоохранением в СССР" малопродуктивны. Нет уже такой страны, и нет такой системы - давайте смотреть правде в глаза. И строить "СССР-2" можно разве что в ностальгических снах или на вечерах ветеранов. Но я пожил и в СССР - и скажем если сравнивать парк ИТ в союзе и сейчас - то небо и земля, я и представить не мог до какого уровня дойдет современная техника, сколько задач и с каким качеством и быстродействием можно будет блестяще решать. Возможностей сегодня больше, международное сотрудничество проще, сегодня проще самореализоваться талантливому врачу и организатору.

Вы говорите - что за ерунда эти отчеты "наверх", вот бы их взять отменить. Знакомая позиция, скажем в банках тоже отчитываться перед ЦБ РФ ох как не любят. Однако сдача _ежедневной формы_ (у одного из клиентов) по ~50 млн. клиентов-физиков не вызывает аллергии. Потому как делается средствами ИТ в 100% автоматическом режиме. Ну и если с точки зрения регулятора посмотреть - не такая уж и форма пустяшная. Ведь у банка нет своих денег - все деньги - взяты у клиентов. Кто же о них позаботится ? Это как раз дело государства. И возник другой эффект - больше всего проблем с отчетностью, у банков расположеных в "хвосте списка" . Как правило это карманные банки, ведущие серую деятельность, которые официально даже на текущую деятельность не находят денег. И тогда через эту отчетность они либо быстрее обнаруживаются, либо .. уходят с рынка - разорившись белой отчетности .. Т.е. отчетность средствами ИТ выполняет и роль такого санирующего инструмента. У вас все в порядке - тогда и отчет будет в порядке. Мухлююте, считаете на счетах, а потом руками рисуете бумажки - такая себестоимость вас разорит...

Поэтому (поправьте) - если у ЛПУ есть проблемы с отчетностью - это косвенно означает что у нее с бизнесом или с ИТ нехорошо. Я посмотрел обзор TCO Александра - ого-го - средняя цена рабочего места в МИЦ в 2006 г. - без железа и системного софта 45 тыс. руб в год, а то и свыше 100 тыс. Сегодня наверное в разы больше. Ничего себе - да ФМС, ФНС, банки о такой цене для сотрудника порой и мечтать не могут.. В городских поликлиниках я встречал "рабочием места управленца" в высшей степени навороченные компьютеры - с 27 дюймовыми мониторами, с радио/видео тюнерами и пр.. Правда владелец - набирал на нем текст чуть ли не одним пальцем, используя как модную пиш.машинку. Зато на все остальное денег не хватило - ни на людей ни на софт.

По большинству утверждений я согласен с господами медиками-авторами статьи. Они честно делают свое дело и гордятся своей работой. Может в Кирове все отлично с МИЦ для ЛПУ. Только вот про нас, пациентов не забывайте - мы же не бездушные лабораторные крысы, а теперь (не во времена СССР) - мы вообще то вам и зарплату/подарки платим.

Евгений Николаев, Бизнес 

Сергей Добриднюк писал(а):
Вы говорите - что за ерунда эти отчеты "наверх", вот бы их взять отменить.
 

Сергей Леонидович! Вы мне приписываете то, о чём я не говорил. Моя позиция по отчётам была сформулирована в теме "Проект Концепции информатизации РАМН" (см. - http://www.gosbook.ru/node/32881 ):

"Для радикального снижения смертности россиян необходимо единое информационное пространство всей системы здравоохранения, обеспечивающее:

....

- организаторов здравоохранения - оперативной и точной информацией об обеспечении, ходе и результатах диагностических исследований, лечебных процедур и хирургических операций во вверенных им учреждениях здравоохранения для принятия управленческих решений, направленных на снижение смертности населения."

Владимир Теплоухов, Разное 

>- организаторов здравоохранения - оперативной и точной информацией об обеспечении, ходе и результатах диагностических исследований, лечебных процедур и хирургических операций во вверенных им учреждениях здравоохранения для принятия управленческих решений, направленных на снижение смертности населения."

А на каком таком основании вы предполагаете что эти самые организаторы заинтересованы в снижении смертности??? Практика как раз говорит об обратном - они заинтересованы в увеличении заболеваемости и роста расходов ОМС на лечение! (любой поставщик услуг заинтересован в росте объемов их продаж, а не каких-то там мифических светлых целей! )

Единственным выходом является право на прямой доступ народа к медицинским базам данных и возможность проведения независимых исследований(что тихо умалчивается в законе) - тогда есть вероятность что среди пострадавших пациентов рано или поздно попадеться программист или математик, котому станет действительно интересно разобраться что там твориться на самом деле - вот тока он и может разобраться и действительно что-то найти, и передать эти данные в прокуратуру(прокуратура тоже на окладе и врядли туда пойдет работать хороший программист. В любом случае этим точно может заниматься кто угодно, только не "организаторы здравоохранения" - они всегда будут заинтересованы только в росте объема продаж своих услуг! ).

Vladimir

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Владимир Теплоухов писал(а):

В любом случае этим точно может заниматься кто угодно, только не "организаторы здравоохранения" - они всегда будут заинтересованы только в росте объема продаж своих услуг! ).


Владимир, опасение понятно и небеспочвенно. Тогда - если опровергать ваше предположение, что "бесплатное здравоохранение" ныне это миф - а на деле бизнес со всеми присущему капитализму заморочками "купить подешевле-продать подороже", должны быть какие то основания , тенденции , нормативка - которая как бы контр-уравновешивает этот тезис. Встречался ли вам хоть один пример - когда учреждения здравоохранения были заинтересованы в _снижении_ стоимости услуг для заказчика (государство, пациенты, ФОМС) ? Разве формальное применение ИТ может эту стоимость снизить ? Особенно если ИТ просто дублирует традиционный документооборот, не отменяя его - т.е. по сути удваивая расходы ЛПУ ?


Александр Гусев, Бизнес 

Сергей! Такие примеры есть :))

Вот один из самых ярких: поликлиника оказывает услуги медицинского освидетельствования (на ношение оружия, на право управления автомобилем, профилактический осмотр перед трудоустройством, периодический медицинский осмотр работающих во вредных и опасных условиях труда, осмотр декретированных групп граждан, дополнительная диспансеризация и т.д. - направление работы очень обширное). Как правило, все или существенная часть этих услуг оказываются поликлиникой платно по фиксированной стоимости. Например, справка на ношение оружия - 300 руб., доп.диспансеризация - 550 руб., профосмотр - 600 руб. и т.д. Плательщики разные - платит либо сам гражданин, либо работодатель, либо ФСС от лица государства, но это неважно - все равно за 1 услугу ЛПУ имеет фиксированный платеж.

При этом ключая особенность этих услуг состоит в том, что объем необходимого обследования и осмотров специалистов строго регламентируется законодательством (Приказы №83, 90, 302н и т.д.) и в целом - контролируется соответсвующими проверками и т.д. С точки зрения ЛПУ существенная проблема состоит в том, что для выполнения соответсвующего освидетельствования ЛПУ обязано иметь на момент вынесения решения (врачебной комиссией) результаты всех обязательных исследований и осмотров специалистов. Но при этом пациент ведь может придти за справкой как вообще без какой-бы то ни было медицинской информации (пришел в кассу, заплатил деньги - и пошел по кабинетам), а может - и с уже имеющимися результатами. Например, флюорография входит в обязательный перечень во многих видах обследования, но ее актуальность - 1 или 2 года. А раз так - то совершенно не обязательно делать ее при каждом освидетельствовании - достаточно просто иметь результат на руках. При этом отмечу, что флюорография (особенно если нет цифрового флюорографа) - очень затратное обследование, иногда имеющее себестоимость в 30-60 руб.

Таким образом, ЛПУ прямо и крайне сильно заинтересовано в том, чтобы сократить себестоимостью этой услуги. Ведь это и понятно: чем меньше ЛПУ потратит, тем больше из фиксированного платежа пойдет в прибыль, а не в затраты. А раз так - то имеется потребность не выполнять все, что обязано ЛПУ выполнить в рамках медицинского освидетельствования, а постараться получить уже имеющиеся актуальные результаты наготово. Сделать это в бумажном документообороте крайне сложно - ну не будет пациент хранить все эти бумажки с флюорографиями, анализами крови, ЭКГ и осмотрами дерматолога. Или будет, но карту не отдаст (т.к. ему жуть как надо получить справку на оружие или в ГАИ, а у него проблемы с наркологией или эпи-синдром) - поэтому карту свою он возьмет в регистратуре и по дороге редуцирует все, что надо. А когда внедрена МИС - это совершенно меняет дело. Само планирование меодосмотра силами МИС занимает не 10 минут, а полсекунды. И данные, которые уже есть в ЛПУ, МИС найдет и не будет назначать повторные обследования и осмотры, таким образом - прямо экономя деньги ЛПУ, сокращая расходы ЛПУ и повышая экономическую эффективность.

Несолько лет назад я участвовал в таком серьезном исследовании под эгидой СЗО РАМН, которое длилось 5 лет. По данным этого исследования (которое в итоге вылилось в успешно защищенную диссертацию) было четко и совершенно однозначно доказана прямая экономическая эффективность МИС, показаны организационные и клинические результаты. Одним из выводов было именно то, что МИС позволяет сокращать затраты ЛПУ и при этом гарантировать необходимое качество медицинской услуги. И далее - вышел именно тот вывод, в который Вы не верите. Раз себестоимость услуги существенно (от 30 до 50%) снижается, то ЛПУ может снизить стоимость этой услуги и для пациента (заказчика), как один из прямых элементов конкуретной борьбы. В том исследовании так и было: была государственная поликлиника (в составе ЦРБ) и ведомственная. Последняя внедрила МИС и сократила свои затраты на профосмотр существенно. В результате она смогла предложить стоимость услуги профосмотра ниже, чем государственное. А так как платит за профосмотр работодатель - то местные работодатели (тоже экономя деньги, так они то именно в коммерческих условиях живут, в отличии от гос. учреждений) просто разорвали конракты с ЦРБ и заключили их с этим ведомтсвенным ЛПУ. Как итог: государственая ЦРБ стала терять что-то примерно 4 млн. руб. в год живых денег и устроило истерику - что ее, бедняжку, оборовывают и разоряют злодеи и негодяи (оценочное суждение).

Как Вам такая история?

Сергей Добриднюк, Бизнес 

Александр Гусев писал(а):

Как Вам такая история?

Полезная информация. Можно уточнить - я имел в виду _стоимость_ - отпускная цена услуги для пациента, а не себестоимость - внутренние операционные расходы. Понятно что "капиталист" заинтересован именно в разнице этих двух величин - ибо разница и есть прибыль. Дай волю - он малограмотных таджиков вместо дипломированных врачей поставит (стандартная практика для супермаркетов с текучкой персонала >150% в год), если бы государство не предъявляло квалификационных требований

Александр Гусев писал(а):

 В том исследовании так и было: была государственная поликлиника (в составе ЦРБ) и ведомственная. Последняя внедрила МИС и сократила свои затраты на профосмотр существенно. В результате она смогла предложить стоимость услуги профосмотра ниже, чем государственное. А так как платит за профосмотр работодатель - то местные работодатели (тоже экономя деньги, так они то именно в коммерческих условиях живут, в отличии от гос. учреждений) просто разорвали конракты с ЦРБ и заключили их с этим ведомтсвенным ЛПУ. Как итог: государственая ЦРБ стала терять что-то примерно 4 млн. руб. в год живых денег и устроило истерику - что ее, бедняжку, оборовывают и разоряют злодеи и негодяи (оценочное суждение).

Так это реальная или вымышленная ситуация ? Я правильно понял что в реальности "демпинг" не произошел. Т.е. результат "0" ?

Владимир Теплоухов, Разное 

1. Конкуренция снизит цену - но конкуренция должна быть ВНУТРИ денег ОМС! (думаю понятно что в "бесплатной" то есть за налоги просто денег больше? )

2. Электронный документооборот дает возможность доступа к документам откуда угодно и для чего угодно - то есть это можно использовать для контроля! В принципе это было бы хорошо, если бы не российская специфика...

3. Сама текущая система медицины не правильная по сути - оплата идет за процесс, а не за результат!

Поэтому преждевременное внедрение глобальной системы до решения этих проблем приведет только к тому, что она будет использоваться в интересах ЛПУ против интересов пациентов!

Неужели эти простые вещи кому-то еще не понятны?..

Vladimir

PS советую всем взяться вести какое-нить дело по медицине - узнаете много нового, как оно есть на самом деле... (а то очень на децкий сад похоже - а суровая реальность сегодня другая) Их и сейчас-то очень трудно на чем-то подловить и доказать не правильность диагноза - а если будет им доступна еще и глобальная система, то вообще все медики уже официально через нее будут работать как одна мафия, сейчас хоть маленько стесняются...

То есть, в городе всего несколько серьезных приборов (вроде томографов и тп) которые могут проверить правильность диагнозов - и в принципе они все друг друга знают. Если им через глобальную систему будет доступна карта пациента - то практически все будут ее смотреть и писать ту-же чушь что написали в предыдущем обследовании, а не то что есть на самом деле! (напомню что диагностов кто пишет то что есть на самом деле заведующие и главврачи просто выживают из медицины - такова суровая реальность, хватит тут летать в облаках. Благими намерениями как известно вымощена дорога в ад...)