Вход
Закрыть
Вход
Войти, используя:
Зарегистрироваться Экспертная сеть по вопросам государственного управления

Редакция

Полина Давлетшина

Наука и образование10 Августа, 14:34
Все редакторы (1) →

Эксперты

Станислав Радченко

Наука и образование25 Августа, 00:33

Михаил Эльянов

Бизнес24 Августа, 07:27

Олег Симаков

Наука и образование22 Августа, 10:20

Борис Зингерман

Наука и образование22 Августа, 09:53

Артур Латыпов

Наука и образование21 Августа, 15:04
Все эксперты (20) →

Активные участники

Николай Стасов

Разное25 Августа, 22:11

Наталья Храмцовская

Бизнес25 Августа, 14:12

Михаил Смирнов

Государство25 Августа, 13:23

Юрий Мухин

Разное25 Августа, 11:26

Валерий Пулит

Разное24 Августа, 10:49
Активные участники (79) →
Подтверждение удаления
Отменить
Удалить

Идеал, реальность, суть, – на чём основывать медицинскую информационную систему?

ОБ ИДЕАЛЕ

Время от времени меня упрекают в идеализации врача. Не согласен. Не идеализирую я, а стараюсь рассмотреть современную медицинскую помощь в чистом виде, высветить её природу, её неотъемлемые свойства, отделить от них наносное, чуждое, конъюнктурное.

Идеализация – другое. Идеал врача – это общие мечтания о безупречном целителе, о чудодее, который всегда поможет, непременно спасёт. Тут представление не о враче, а лишь о врачебном долге, ещё и предельно утрированное. В таком виде оно годится только для сказки об Айболите и для восхвалений, равно как и для вошедших в моду грубых и некомпетентных нападок на врачей вообще, то есть там, где задача - не понять, а чувства возбудить.

Идеализация не даёт никакого представления о природе современной медицины с её специализацией врачей и сложной структурой лечебного учреждения. Лечебно-диагностический процесс, который осуществляется взаимодействием множества людей, при идеализации сводится к поведению одного из них, того, кто на виду, к решениям лечащего врача. Его зависимости от других игнорируются, а ещё двое принимающих решения – заведующий отделением и главный врач - представляются просто администраторами, хозяйственниками, менеджерами, кем угодно, только не медиками, играющими в судьбах пациентов свою важную роль.

Поэтому идеализация – не для разработчиков медицинских информационных систем (МИС). Она означает непонимание места, роли и возможностей современного врача. Она не конструктивна.

О СУТИ

Современный врач – не сам по себе. Он – часть системы, он всегда реализует потенциал системы, а не только свой личный. Суть его деятельности двояка. Во-первых, это целеустремлённое (для пациента) использование возможностей медицины в условиях своего лечебного учреждения, во взаимодействии с другими врачами и структурами этого учреждения. Во-вторых, это не только использование богатства медицины, но и пополнение его своим опытом. То, что врач наблюдал у конкретного пациента, что предпринял и что получил, включается в информационный капитал лечебного учреждения и медицины вообще.

Обе существенные стороны деятельности врача означают необходимость регистрации находок, действий, заключений и результатов. Регистрация нужна для преемственности действий в отношении пациента, для взаимодействия врачей в его пользу, для запоминания полученного частного опыта, для обобщений в будущем. Всему этому служит история болезни.

*

Проявление сути врача наталкивается на препятствия. Современная медицина – это объёмы знаний, превосходящие способность человека помнить, а ещё - быстро вспоминать то, что лучше всего соответствует данному моменту. Взаимосвязи внутри лечебного учреждения обширны и интенсивны настолько, что обычными способами уже не удаётся обеспечить передачу данных, распоряжений и запросов без потерь, искажений и опозданий. Наконец, своевременный анализ растущих информационных массивов больницы, поликлиники, станции скорой помощи – это непосильное для человеческого мозга число логических операций в единицу времени, из-за чего большая часть накопленного опыта не обобщается, пропадает.

К информационным проблемам, вытекающим из сути врачебной деятельности, относится ещё одна: врач всегда принимает решения в условиях неопределённости и никогда не гарантирован от неудач. Дело обстоит вовсе не так, как нередко подразумевают: поставил диагноз – дальше стандарт. Диагноз – это чаще всего только гипотеза, её подтвердит лишь будущее (а может и опровергнуть). Прогноз – это только вероятность, кроме того, он может быть грубо нарушен появлением нового заболевания, поведением пациента и рядом других внешних факторов. Назначенное лечение – это всегда одно из ряда возможных, неизвестно, оптимально ли оно, будет ли эффективным, не вызовет ли побочных эффектов. Запросы к вспомогательным подразделениям могут остаться неудовлетворёнными, аптека может не дать необходимого медикамента, консультант может придти с запозданием, медсестра может не так выполнить назначение.

Собственные неточности и внешние помехи – непременные элементы той информационной среды, в которой работает врач. Неопределённость неустранима, она обусловлена тем, что врач имеет дело со стихией – с течением болезней, а на это ещё налагаются проблемы взаимодействия, стихия человеческого фактора. Стихии не поддаются точным предсказаниям, а борьба с ними несёт в себе статистическую неизбежность отдельных поражений.

Есть ли в этом смысле другая подобная профессия? Предсказание погоды? Тушение пожара? Но мера ответственности за результат! Но постоянное наличие множества отдельных пожаров! И не забудем: человек (пациент) смертен и ему (врачу) свойственно ошибаться.

Потому-то после принятия решений постоянная забота врача – снизить степень неопределённости; потому-то каждое решение сопровождается слежением, поисками отклонений от прогноза для своевременной коррекции, разделением на этапы, подведением промежуточных результатов. Собственной настороженности мало - нужны и внешние опоры: опытный советчик в трудную минуту, властный арбитр в спорном вопросе, союзник, способный разделить с тобою ответственность, оппонент, позволяющий тебе осознать свой промах. Лечебное учреждение содержит в себе, в сути своей, перечисленные возможности. Организация и управление, установленный в учреждении порядок и реакция руководителей на проблемы и нежелательные отклонения, - это факторы снижения неопределённости в работе врача.

Суть заведывания отделением состоит в том, что самый опытный врач и организатор поддерживает такой порядок, которым обеспечивается единообразие действий в типовых ситуациях, выявление отклонений от них, обнаружение сложных проблем (тяжёлое состояние больного, диагностические затруднения, неопытный врач, нуждающийся в постоянной подстраховке, использование дефицитных ресурсов и проч.). Заведующий распознаёт эти проблемы и разделяет с врачом (или полностью берёт на себя) ответственность за их решение. Для этого выработаны специальные формы управления: рапорт (еженедельный в поликлинике и ежедневный в стационаре и на ССМП), клинический обход, клинический разбор, возможность обращения врача к руководителю за советом. 

То же относится к главному врачу и его заместителям, только объекты вмешательства тут другие: сбои взаимодействия врача со вспомогательными подразделениями и консультантами, нерациональности в распределении ресурсов, конфликты интересов между не подчинёнными друг другу подразделениями, слабые места в расстановке кадров. Здесь тоже есть специальные формы управления: совещания заведующих подразделениями у главного врача, визиты руководителя в отделения, врачебные конференции.

Выработанные опытом формы управления, предназначенные для решения проблем лечебно-диагностического процесса, должны быть обеспечены целенаправленно отобранной, обработанной и своевременной информацией. И здесь, в работе руководителей, – то же препятствие, что в работе лечащего врача: несоответствие старых способов получения и обработки информации её нынешним объёмам и сложности.

*

Суть врача и лечебного учреждения всегда остаётся той же, но в наше время она не может реализоваться полностью без современных информационных технологий. От последних медицине не нужно никаких новых истин, кроме способов работы с информацией. Наоборот, они должны сохранить основы медицинской практики, способствовать полному проявлению её деталей, её сути, дать её содержанию адекватную форму. Их задача - обеспечивать всех участников лечебно-диагностического процесса полной, достоверной, своевременной и целеустремлённой информацией, помочь справиться с её объёмами и сложностью.

Электронная история должна обеспечить врачу условия для полной, точной, однозначно понимаемой регистрации своей работы с таким расчётом, чтобы все заинтересованные лица могли пользоваться этой информацией сами, не обращаясь к врачу. 

Надо содействовать памяти врача – дать ему внешнюю память, сосредоточить в ней те обширные медицинских сведения, из которых постоянно приходится делать выбор, а сам выбор сделать удобным и быстрым. Это достигается встроенными в информационную систему справочниками понятий (диагнозы, осложнения, факторы риска и проч.), текстовыми заготовками для различных описаний, перечнями ресурсов (средства диагностики, средства лечения, операции, консультанты). Подавать их врачу во время работы с историей болезни, предлагать полные перечни альтернатив – значит способствовать оптимальности решений. Информационная система должна напоминать врачу правила поведения по отношению к пациенту, подсказывать оптимальный порядок работы, содействовать этому порядку, обращать внимание на отклонения от него, то есть направлять и управлять, где это возможно.

Главный массив медицинских знаний – логика клинического мышления в частных разделах медицины с учётом конкретных обстоятельств – пока лишь в очень небольшой степени доступен формализации и автоматизированной обработке. Но то, что удаётся в этом отношении сделать, надо непременно использовать в МИС: при постановке диагноза напоминать о коварных масках и осложнениях, при назначении лечения – о противопоказаниях. Надо, используя уже введенные врачом данные, напоминать при работе с историей болезни о ещё не выполненных назначениях, об опасных сопутствующих состояниях, о группе крови, возрасте, индексе массы тела, непереносимости лекарств. Надо в любой момент предоставлять врачу, его руководителям и консультантам всю полноту информации о пациенте в единообразно упорядоченном читабельном виде.

Действенная внешняя память и полноценная история болезни – первое, что создаёт МИС в соответствии с сутью лечебно-диагностического процесса. Второе – это связи. Доставить информацию, которая по сути своей должна быть передана от одного деятеля к другому. – такую заботу техника может полностью взять на себя. Третье – это своевременное обеспечение руководителей сведениями, специально обработанными для выявления слабых мест и для принятия корригирующих решений.

Всё перечисленное вытекает из сути работы врача, из сути лечебно-диагностического процесса, из сути лечебного учреждения. Всё призвано способствовать полному осуществлению этой сути.

О РЕАЛЬНОСТИ

До сути ещё надо докапываться (и со знанием дела!), а реальность любому наблюдателю бросается в глаза: медицинская практика не соответствует существующим материально-техническим и научным возможностям, а возможности эти – у врача. Разве не очевидно, что либо врачи плохи, либо их нагрузили ненужной рутинной работой, либо и то и другое? Разве не на поверхности вывод: плохих – контролировать, перегруженных – разгрузить?

*

Да-да, реальность - правда. Но не вся правда. Очевидны всегда лишь следствия, а не причины. Брать их за основу решений – значит не решить, не поправить, а то и навредить. Так, лозунг «освободить от рутины» на деле принижает роль истории болезни, а ведь записи в историю – это не просто регистрация, но и обдумывание фактов, их истолкование, формулирование врачебной мысли, обоснование решений. Не освобождать тут надо, а содействовать. А разгружать – только от документов, вторичных по отношению к истории. И для этого не отдельные программы каждый раз делать (для бесплатных рецептов, больничных листов, эпикризов, талонов посещения поликлиники, реестров и проч.), а полноценную электронную историю болезни, такую, которая позволяет осуществить в МИС принцип «однократный ввод – многократное использование».

То же и с контролем. Применять современные технологии для того, чтобы врача мог контролировать чиновник, - идея губительная. Она непременно ведёт к дополнительным учётным документам – талонам, журналам, «мониторингам», информацию в которые надо вводить специально. Единственная ценность этой информации в том, что для её понимания не нужно знать медицины – хватает арифметики. А врача она побуждает не медицинские правила соблюдать, а выполнять установки чиновника, которые к сути врачебной работы не имеют отношения.

*

Медицинская помощь – одна из основных функций общества – реализуется при неблагоприятных факторах, которые можно объединить в три группы. Одна – это информационные проблемы, порождаемые сутью современной медицины. Они рассмотрены в предыдущем разделе. Информационные технологии способны успешно их решать, обеспечивая прогресс медицинской практики.

Вторая группа – тоже внутренние факторы. Они порождены тем, что врачебная деятельность целенаправленна, а потому оценивать её надо по достижению цели, по конечным результатам медицинской помощи. При этом вероятностный характер лечебно-диагностического процесса означает, что отталкиваться надо от статистических, а не единичных результатов, именно по ним сравнивать врачей, а потом объяснять различия анализом конкретных историй болезни и уж тогда судить о профессиональном уровне врача или дефектах организации.

Там, где статистические результаты хуже, в те периоды, когда статистические результаты ухудшаются, есть основание предположить систематические отклонения от медицинских правил и тогда обретает управленческий смысл упреждающий контроль – оперативный анализ конкретных случаев: он нужен именно там, где возникает гипотеза о неслучайных неправильностях в действиях врача. Получать статистику затрат и результатов у разных врачей, анализировать их соотношения, нащупывая точки приложения воздействий руководителя - эта функция вытекает из сути лечебно-диагностического процесса. Она не реализуется как следует без своевременной обработки обширной информации историй болезни. Но и эта проблема, имеющая прямое отношение к конечным результатам медицинской помощи, к достижению хороших результатов, может быть успешно решена средствами МИС.

*

Совсем другое – третья группа факторов. Это запросы извне на информацию о работе лечебного учреждения. Потраченные на пациента ресурсы, их стоимость, учёт бесплатных рецептов, учёт некоторых конкретных действий врача (приёмы в поликлинике, посещения на дому, работа с определёнными контингентами больных и проч.), а также огромное число официальных отчётов, - всё это не привязано ни к соблюдению медицинских правил, ни к соотношению затраты/результат, ни к логике управления. Тут каждый документ – самоцель. У врачей он отнимает время, но сама информация о не существенном для их деле, не о сути дела. Она не влияет на их работу, не возвращается к ним естественными обратными связями.

В то же время, она не может основываться ни на чём другом, кроме того, что уже есть в истории болезни. Казалось бы, пусть те, кому она нужна, и берут её оттуда сами с помощью современных технических средств, не трогая врача. К сожалению, этому препятствует непредсказуемость ситуации: ведь она создаётся не сутью дела, а волюнтаризмом чиновников здравоохранения, МИАЦ и страховых организаций. Они же – в постоянном творчестве: в любое время вводятся новые формы, модифицируются старые, всё конъюнктурно, диктуется не общими правилами, а политическими веяниями, сменой руководителей, собственной инициативой аналитических центров, интересами центральных НИИ. Разработчик, поддерживающий МИС, не может успеть за этой деятельностью, а потому даже в самых лучших условиях подачу информации сначала (а то и навсегда) возлагают на тех, кто занят лечением.

*

Это плохо уже само по себе. Ещё хуже, что затребованную дополнительную информацию используют для оценки работы врачей и учреждений. Используют непосредственно, напрямую, без анализа, по принципу «если больше, то лучше», «если не так, то плохо». Возможность чуть ли не ежедневно собирать сведения для таких оценок техническими средствами создаёт у чиновника иллюзию, будто он видит и понимает процесс, а потому может указывать, как надо или не надо, и подкреплять свои указания администрированием и рублём.

И тогда эти указания становятся ориентиром для врача. Его побуждают увеличивать число амбулаторных приёмов там, где это не нужно, подгонять диагноз под более «выгодный» для отчёта, использовать утверждённый чиновником стандарт лечения там, где нужны индивидуальные варианты, писать этапные эпикризы не при логичном завершении этапа работы с пациентом, а формально – каждые 10 дней, выписывать больного из стационара в стандартный срок, а не тогда, когда это надо по его состоянию.

Так чиновник и страховщик, которые медициной не владеют, непосредственно вмешиваются в действия врача. При этом они убеждены, что действуют на современном организационном и техническом уровне. А у врача, наряду с руководителями, знающими врачебное дело и ответственными за него, появляются надсмотрщики, которые этого дела не знают и за результаты не отвечают: им нужны не результаты, а свидетельства выполнения их требований. Так суть врачебной деятельности – помощь больному по правилам медицины – начинает «дополняться» и даже вытесняться действиями по указаниям бюрократии.

Что может тут программист? Стараться все, что можно, посчитать автоматически? Но можно не всё, а потом это закрепляет существование бессмысленного контроля и только разжигает аппетит: чем больше цифр, получаемых даром, тем больше простора для звучных докладов и новых инициатив. Однако и оставить всё для ручного счёта, когда в больнице и поликлинике введена МИС, невозможно. Так что не способен разработчик решить эту дилемму. Остаётся сделать хотя бы что-то символическое – выделить все подобные функции в отдельный раздел, в склад конъюнктурных отчётов, организованный так, чтобы их можно было легко отключать. И назвать бы этот раздел соответственно.

Наконец, есть ещё одна неблагоприятная реальность. Чиновники и страховщики взяли на вооружение информационные технологии раньше врачей недаром. Бюрократизация здравоохранения, когда чиновничий подход довлеет над существом дела, требует от чиновников такой энергии, которая позволяла бы быстро извещать «верха» о новых достижениях, о прогрессе. Информатизация – прекрасное поле для этого, если только не трогать самой работы врача, не копать глубоко, до сути. Благо и программисты ищут приложения своих сил.

И вот на первый план общественного внимания выходят технологии, которые надо бы называть околомедицинскими: телемедицина, ЭМК (электронная медицинская карта), электронная регистратура, порталы для пациентов. Не представляют они ничего нового по сравнению с телемостами всех родов, общественными сетями, заказами авиабилетов по Интернету. Просто уже известные методы приложены к медицинским объектам, без проникновения в суть последних, без намёка на задачу улучшить конечные результаты медицинской помощи.. Разумеется, они могут приносить пользу, как всякий сервис. Но сегодня ими прикрывается отсутствие прогресса в разработке и внедрении действительно медицинских технологий – информационных систем для управления лечебно-диагностическим процессом.

*

Итак, в основу медицинских информационных систем надо закладывать детально понятую суть врачебной деятельности и учитывать те реальные обстоятельства, в которых эта суть проявляется. Надо всячески содействовать полному проявлению сил и возможностей современной медицины, сущностные проблемы которой сегодня – это проблемы информационные. А ещё надо помнить и учитывать, что медицина подвергается эрозии вследствие бюрократизации системы здравоохранения. Эта эрозия затрагивает самую суть врача. В немалой степени она осуществляется именно благодаря тому, что бюрократия тоже взяла на вооружение современные информационные технологии.


Комментарии (17)

Иван Сагайдак, Государство 

Ни добавить, ни убавить .... И ведь насколько все очевидно !!!

Александр Макаров, Наука и образование 

 Отлично, Владимир Михайлович! Снова и снова Вам апплодирую. Это совершенный анализ для выводов о том как и что компьютеризировать в здравоохранении, готовая программа. А зная что это все реализовано Вами на практике в Ваших разработках, огорчаюсь что это мало реализуется и даже не вызывает любопытства у чиновников. Неужели даже так написанное, никого из них не проймет.

Михаил Закатов, Бизнес 

Лечебно-диагностический процесс - это взаимодействие многих групп: медицинских работников, сотрудников органов управления здравоохранением и фондов, пациентов, множества взаимодействующих немедицинских организаций. При создании МИС надо учитывать все интересы - тогда есть вероятность достичь цели увеличения продолжительности продуктивной, активной жизни. Сейчас у Вас акцент в статье сделан на то, что все находящееся за пределами интересов медицинских работников - неблагоприятные факторы, помехи. То, что вносит неопределенность... Пациенты ведут себя неправильно, чиновники требуют непонятные отчеты, программисты делают не то...

Не спорю, оснований для такого вывода предостаточно. Но мне представляется, что идеальная МИС должна быть полезной для всех групп, участвующих в ЛДП. И на превый план я бы поставил потребителя - пациента. Что хочет современный пациент? Он хочет быть не просто здоровым, а быть активным в комфортной социальной среде. Он хочет понимать, какие у него есть возможности для этого - отсюда рождается потребность в доступе к данным своей медицинской истории, к медицинским порталам, электронным библиотекам, форумам... Та же электронная запись на прием к врачу может значительно сэкономить его время - и продвинутые люди активно этим пользуются.

Следующая группа - медицинские работники. Тут я целиком присоединяюсь к Вашей статье. Что называется, ни убавить. ни добавить...

Далее - работники ОУЗ и фондов. Они действуют так, как предписывают им функции их организаций. Но это тема большого обсуждения....

А в целом - браво! Я эту статью без корректировок разошлю всем своим сотрудникам для изучения...

Евгений Николаев, Бизнес 

Михаил Закатов писал(а):

А в целом - браво! Я эту статью без корректировок разошлю всем своим сотрудникам для изучения...

Михаил Дмитриевич, соглашаясь с Вами, позволю себе дополнения:

  1. Мой ответ на вопрос «на чём основывать идеальную медицинскую информационную систему?» - на достоверных знаниях о человеке, и как о ЦЕЛОМ , взаимодействующем с окружающей природой и обществом, и как о составных ЧАСТЯХ ЦЕЛОГО – по системам организма, жизненно важным органам, тканям и клеткам, взаимодействующими между собой при «норме» и различных патологиях здоровья.
  2. Идеальная МИС может быть создана только для идеальной модели человека, адаптирующейся к «норме» и десяткам тысяч возможных патологий здоровья для КОНКРЕТНОГО человека с учётом его ВОЗРАСТА и ПОЛА.
  3. Реальность МИС – из-за отсутствия как иерархически взаимосвязанных функциональных моделей человека и как целого, и как взаимосвязанных частей целого - по системам организма, жизненно важным органам, тканям и клеткам, так и КОЛИЧЕСТВЕННЫХ критериев качества решения конкретных задач здравоохранения - «каждый кулик свое болото хвалит».
  4. Суть МИС – снизить процент ошибочных действий, сокращающих жизнь человека, как самим человеком, так и медицинскими работниками и организаторами здравоохранения!
  5. Тему я продублировал в своих блогах.
Владимир Тавровский, Наука и образование 

Евгений Иванович! Ради Бога, хоть Вы-то не повторяйте, что медицинские работники и организаторы здравоохранения сокращают жизнь человека. Это неверно в принципе, неэтично, некорректно. Это оскорбительно и мешает медику воспринимать всё ценное в Вашим текстах, а широкую аудиторию дезориентирует. Это - неуместная здесь митинговая логика, по которой нашу жизнь сокращают все, кто сейчас попадёт под руку: авиаторы, капитаны, полицейские, политики всех мастей, попса, продавцы съестного, фармацевты и проч. и проч. Ну. и мы с Вами - своими выступлениями. Право, не стоит так...

Владимир Тавровский, Наука и образование 

М.Д.Закатов:

"Сейчас у Вас акцент в статье сделан на то, что все находящееся за пределами интересов медицинских работников - неблагоприятные факторы, помехи. То, что вносит неопределенность... Пациенты ведут себя неправильно, чиновники требуют непонятные отчеты, программисты делают не то...

Он [пациент - В.Т.] хочет понимать, какие у него есть возможности для этого - отсюда рождается потребность в доступе к данным своей медицинской истории, к медицинским порталам, электронным библиотекам, форумам..." 

Михаил Дмитриевич! Позвольте, отталкиваясь от Ваших слов, сделать уточнения. Медицина предполагает, что её интересы - это как раз интересы пациента, куда входит не только узко понимаемое здоровье, но и самоощущение (отсюда деонтология), и социальные проблемы (отсюда обзяанность врача учитывать определённые аспекты жизни пациента и даже вмешиваться в них). У всех, кто над врачом, не может быть более широких интересов. Всех можно удовлетворить тем, что зафиксировано (если зафиксировано) в истории болезни. 

Что касается доступа пациента к своей истории, то у меня есть что сказать на этот счёт достаточно подробно и аргументированно. Сделаю это некоторое время спустя, а пока надо и честь знать.

Михаил Закатов, Бизнес 

Владимир Михайлович, исходя из нашего опыта, мы постоянно отводим ключевое место в здравоохранении врачу. Так было задолго до нас, так мы учились и так мы сейчас учим. То, что без лечащего врача здоровья не увеличится - факт бесспорный.

С другой стороны ответственность остальных участников ЛДП тоже выросла. Для успеха необходимо ответственные действия всех - и пациента, и чиновника, и всех, кто оказывает даже небольшое косвенное влияние на медицину. В том числе и нас, разработчиков МИС.

Мы с Вами находимся на портале, созданном для экспертов, вовлеченных в государственное управление. И чем больше мы сделаем уточнений, тем больше вероятность, что жизнь станет немного лучше :)

Владимир Тавровский, Наука и образование 

 Согласен, Михаил Дмитриевич, и готов уточнять. Отчётливо вижу огромную роль (множество разнообразных ролей) всех, кто над ЛПУ, а уж о роли пациента как же мне не знать. Между нами тут нет противоречий. Но я намеренно делаю акцент на том, что происходит в ЛПУ. "Пациент - врач" и "врач - ЛПУ" - это системообразующие отношения. Здесь рождается вся информация для здравоохранения, вся без исключения Будем её правильно улавливать - сумеем с пользой употребить для всех. Разумеется, чтобы суметь, надо над этим поработать. И тут - Вы правы - есть свои проблемы, нужны свои методы (а ещё раньше - чёткие цели и принципы).

Если мы в нашей рабочей группе зададимся целью создать методические материалы, то, надеюсь, обнаружим, что противоречия, возникающие при столкновении общих тезисов, исчезают, когда дело доходит до деталей. Там и взгляд становится точнее, и ответственность другая, и аргументация не общефилософская. 

Aлексей Галаxoв, Наука и образование 

Спасибо, Владимир Михайлович, очень хорошо изложено. И полностью ответило на вопросы, которые я Вам задавал - жаль, что не нашел этот текст раньше.

Как Вы считаете, как именно можно противостоять бюрократизации, которую будут непременно пытаться ввести "сверху", как только в компьютерах ЛПУ появятся базы данных с историями болезни? Ведь очевидная мысль залезть в эти базы и начать по ним считать какой-нибудь некорректный "показатель результативности врачебной деятельности" обязательно придет в голову какому-нибудь чиновнику. Когда аналогичное решение было принято в РАН, это рассыпало фундаментальную науку и привело лишь к массовым фальсификациям показателя.

Можно ли считать, что вся информация в базах ЛПУ составляет врачебную тайну, а подсчет подобных показателей является разглашением врачебной тайны, тем самым защитить базы от рук бюрократов?

Владимир Тавровский, Наука и образование 

А вот это уже по делу. В нашей статье с А.В.Гусевым ("Попытка спроектировать будущее") есть тезис, неоднократно повторенный потом в здешних дискуссиях, - он отвечает на Ваши вопросы. Изложу его конспективно ещё раз.

Все уровни системы здравоохранения должны оцениваться по конечным результатам медицинской помощи населению, по их уровню, динамике и дисперсии. Систематическое искажение их, заземлённых на статистику смертности и заболеваемости, невозможно.

Ухудшение результатов или большие различия при равных условиях - основание для поиска причин. Необычно высокий уровень - повод для изучения, проверки и распространения опыта.

Показатели использования средств, сопоставленные с целевыми (конечными) результатами, позволяют установить, где, кто и в результате каких систематически несовершенных (или систематически особо успешных) действий обеспечивает ухудшение или улучшение.

Чиновник, заинтересованный в конечных результатах и располагающий огромными массивами информации, способен распознать слабые места и их причины и действовать соответственно в рамках своей компетенции (финансы, кадры, ресурсы, привлечение главных специалистов, но не сама работа врачей).

Главный врач, заинтересованный в конечных результатах (вместе со своими заместителями и заведующими отделениями) способен обеспечивать наилучшее использование ресурсов, знаний и сил, доступных в его ЛПУ, путём рационального распределения средств, расстановки кадров и оперативного контроля за разделами работы тех или иных отстающих объектов (врачей, поразделений, служб). .

Улучшение конечных результатов и снижение их разброса - доказательство общего успеха всех уровней управления. Неудача - тоже общая. Но детальный логический и статистический анализ огромной информации из историй болезни позволяет выявить долю каждого в успехе и в неудаче. И соответственно направить очередные усилия. На конкретного врача, конкретое подразделение, конкретное ЛПУ или конкретную специализиованную службу здравоохранения.

Aлексей Галаxoв, Наука и образование 

Спасибо.

Так получилось, что в годы своей работы в ИФМ именно я был привлечен к организации системы учета "показатлей результативности научной деятельности". Хотелось бы поделиться опытом, каким образом все это считалось, и какими именно способами была фальсифицирована. Надеюсь, это поможет не повторять в дальнейшем те же ошибки.

Первоначальная идея была очень простая: берем все публикации человека, считаем их. Но не просто считаем, а учитываем их "весомость" - индекс цитируемости. Поскольку индекс цитируемости отдельных работ определить было обычно невозможно, брался индекс всего журнала. Для неизвестных и нереферируемых изданий бралось какое-то близкое к нулю число - вроде и не ноль, но считается. Тезисы конференций не учитывались. Казалось бы, справедливая и простая система.

Меня подрядили ее реализовать. И вот тут я сделал фатальную ошибку: показал результат расчета всем сотрудникам прежде, чем на Ученом совете была официально утверждена формула. Результат очень четко выявлял то, что в общем-то было и так всем нам известно - кто работает, а кто нет. Разброс был необычайный: сразу выяснилось, что вчерашняя аспирантка работает над проектами мирового уровня и имеет два десятка статей в ведущих зарубежных журналах, а некоторые "почетные пенсионеры" за 3 года не сделали почти ничего, но работы 20-летней давности на конференциях руками своих студентов толкали исправно. То, что мне разрешили показать цифры, не следовало воспринимать как приказ сделать это...

Вот тут начался бунт. Те люди, на безделье которых вполне справедливо указала машина, стали кричать о несправедливости формулы. Нашли юридическую лазейку в спущенном сверху требовании, которая позволяла слегка варьировать методику подсчета. И поставили все с ног на голову.

Во-первых, подняли минимальную планку индекса цитируемости. Если раньше там было что-то вроде 0.5, теперь резко стало 20. Многие нереферируемые журналы оказались наравне с уважаемыми изданиями. К ним же приравняли и труды конференций, которые раньше не учитывались вовсе, и это дало огромный бонус тем людям, кто двадцать лет выступает на каждом мелком районном междусобойчике под громким названием "международный симпозиум" (т.е. двое русских и один украинец) с одним и тем же докладом. Это нивелировало все результаты.

Но на этом не остановились. Начали делить общий балл на число соавторов. ("Справедливо же - если вдвоем работали, каждый сделал половину"). Тут надо отметить, что у большинства физиков бывает по 10-15 соавторов из разных стран в норме, а единственный автор характерен либо для обзорных статей, либо для многократного переписывания одного и того же старья.

Итог - формула сработала с точностью до наоборот.

Разбор полетов. Причина произошедшего - непонимание "сверху", какую формулу можно считать справедливой, а какую нет. Именно поэтому инструкция была составлена так осторожно и свободно, что Ученый совет под давлением снизу смог внести свои правки.

Для случая медицины я вижу возможность аналогичной махинации, если близкие заболевания/диагнозы/что-то_еще начнут при подсчете учитывать сильно по-разному. Это даст большой бонус тем, кто будет слегка манипулировать содержимым в базе, мало искажая факты - например, указывая "легкую" форму заболевания вместо "средней тяжести" или наоборот. Такими "поправками", если делать их массово, можно довольно сильно исказить общую статистику и добиться почти любой желаемой оценки. Хотелось бы как-то учесть такую возможность при разработке.

P.S. Мой опыт работы с большими объемами данных в "Яндексе" подсказывает, что статистическими методами такие махинации обнаруживаются плохо. Мы для борьбы с "накрутками" используем очень сложные системы эвристик, но и они работают не всегда хорошо.

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Нет такой опасности в медицине. По крайней мере в иой системе "Поликлиника", которая использовалась в 90-х годах (и возможно, используется сейчас) в двух крупных городах, это чётко исключается следующим образом. Когда ежемесячный анализ показателей указывает, например, на определённого врача (не просто на него, а не то, что именно он систематически делает не лучшим образом), то дальше легко осуществляется обратное движение: от показателя к конкретным историям болезни, где сам врач зафиксировал свои решения.

После этого за соответствющим разделом работы этого врача устанавливается оперативный контроль - такой, при котором заведующий отделением может проверить действия своевременно и поправить врача, обучая его правильным действиям на его собственных пациентах.

Понятно, что всё это возможно только при МИС на основе электронной истории болезни.

Аналогии, Алексей Вадимович, хороши только для пояснения мысли. Верные решения основываются на хорошем знании предмета.

Aлексей Галаxoв, Наука и образование 

Хорошо, спасибо.

Еще маленький вопросик. А если врач лишь чуть-чуть правит записи, например в 1 случае XXXита из 100 заменяет диагноз на YYYит, будет ли это замечено? Может же один случай оказаться якобы нетипичным? И будет ли замечено, если такую же правку вносят сразу многие врачи из разных городов, то есть она в некоторой степени влияет и на общую статистику - в их пользу? Что, если правки осуществляются с ведома и по просьбе заведующего/главврача, равно не заинтересованного в плохой статистике?

Если статистику смертности трудно исказить, то статистика заболеваемости оказывается всецело в руках тех же самых врачей, которые формируют статистику результатов медицинской помощи населению. То есть, в конечном итоге эти цифры идут из одного источника и тесно связаны. Почему же тогда невозможно их систематическое искажение?

Владимир Тавровский, Наука и образование 

 Цель автоматизированного анализа состоит в том, чтобы выявлять зоны систематических, а не случайных отклонений от должного. Над врачом всегда есть контроль заведующего отделением. Ему-то и предназначаются рекомендации о распределении внимания. Это не мешает следить за всем.

За пределами маленьких вопросиков существует обширная область сведений об управлении лечебно-диагностическим процессом с соответствующими статьями, книгами и диссертациями. Вы пытаетесь судить о том, чего не знаете. Для учёного это, по-моему, непозволительно.

С таким же успехом мне, врачу, можно выступать перед физиками относительно ядра, кварков и нейтрино. Только я был бы (если бы был допущен) лишь смешон, но никому не опасен. Не забывайте, что публичные суждения о врачах (в отличие от суждений о физиках) воздействуют на общество, а там есть больные люди.

Беря на себя смелость давать "простые" рекомендации об устройстве здравоохранения, охаивать участковых терапевтов и проч., Вы оказываетесь в одной компании с Теплоуховым, хотя и не бранитесь, и не грозите всех пересажать.

Aлексей Галаxoв, Наука и образование 

Извините, если что не так, я просто пытаюсь разобраться. Я прекрасно понимаю, что Вы проектируете замечательную систему, которая обязательно будет правильно работать.

Мои вопросы здесь - лишь квинтэссенция вопросов всех непрофессионалов, которые обязательно рано или поздно возникнут. Точно так же, как спрашивали про Адронный Коллайдер: а точно ли он не взорвется? Нет ли простого, научно-популярного ответа на подобные вопросы, чтобы раз и навсегда покончить с ними - не только с моими вопросами, но и с будущими вопросами чиновников тоже?

Владимир Тавровский, Наука и образование 

Уважаемый Алексей Вадимович! Для публики никогда не бывает окончательных ответов, покончить с ними нельзя. Коллайдер всё-таки меньше волнует широкие народные массы, чем характеристики врачебного сословия. Что касается абсолютно доступного и достаточно полного изложения. то если Вы имеете в виду мои материалы, то на сайте www.vmtavr2.narod.ru Вы найдёте и различные тексты, и путь к архиву моей рассылки "Зачем и как автоматизировать ЛДП" (280 выпусков), и ссылку на монографию. 

Aлексей Галаxoв, Наука и образование 

Спасибо большое!

Что касается Коллайдера, то я неслучайно его привел в качестве примера: профаны зашли так далеко, что организовали митинги против его запуска и чуть было все не испортили. Ученые оказались неготовы объяснить толпе, почему оно безопасно. Могу предложить себя в качестве боксерской груши для отработки простых ответов на глупые профанские вопросы, если потребуется :)